孕期心理健康評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)因素篩查

尊敬的患者：您好！產(chǎn)前心理健康是影響母嬰安全的重要因素，通過這項(xiàng)調(diào)查能快速了解孕期的心理健康，并篩查其風(fēng)險(xiǎn)因素，請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)感受或經(jīng)歷作答。您的聯(lián)系方式將有助于我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)問題時(shí)能及時(shí)聯(lián)系到您。所有信息均由本院醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心作答。

1. 您的姓名

2. 您的聯(lián)系方式

3. 您的年齡

4. 您家庭人均可支配月收入

＜1000元1001元～3000元3001元～5000元5001元～8000元>8001元

5. 您妊娠期共同居住人數(shù)（包括本人）

1人2～3人>3人

6. 您每天深度睡眠的時(shí)長(zhǎng)

<7小時(shí)（較短）7-9小時(shí)（正常）>9小時(shí)（較長(zhǎng)）

7. 您的孕周

8. 您妊娠意愿

計(jì)劃妊娠意外妊娠

9. 您計(jì)劃分娩方式

順產(chǎn)剖宮產(chǎn)未確定

10. 您配偶是否有既往抑郁史

無有

11. 您配偶是否有精神疾病家族史

無有

心理健康問卷

12. 請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)感受作答以下題目

從不
偶爾
經(jīng)常
總是

我能看到事物有趣的一面，并笑的開心

我欣然期待未來的一切

當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，我會(huì)不必要地責(zé)備自己

我無緣無故感到焦慮和擔(dān)心

我無緣無故感到害怕和驚慌

很多事情沖著我來，使我透不過氣

我很不開心，以至失眠

我感到難過和悲傷

我不開心到哭

我想過要傷害自己

性格特質(zhì)量表

13. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)

非常不符合
不太符合
不確定
比較符合
非常符合

我不是一個(gè)容易憂慮的人

有時(shí)候我感到憤怒，充滿怨恨

當(dāng)面對(duì)極大的壓力時(shí)，有時(shí)我會(huì)感到好像就要垮了似的

我很少感覺孤獨(dú)和憂郁

我經(jīng)常感到緊張而心神不定

有時(shí)我感到自己完全一文不值

我很少感到恐懼或焦慮

別人對(duì)待我的方式常使我感到憤怒

很多時(shí)候，當(dāng)事情不順利時(shí)，我會(huì)感到泄氣，想要放棄

我很少感覺憂傷或沮喪

我經(jīng)常感覺無助，希望有人能幫助我解決問題

有時(shí)我會(huì)感到十分羞愧，以至于只想躲起來，不見任何人

自我效能感量表

14. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)

完全不正確
有點(diǎn)正確
多數(shù)正確
完全正確

如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的

即使別人反對(duì)我，我仍有辦法取得我所要的

對(duì)我來說，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的

我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情

以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況

如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題

我能冷靜地面對(duì)困難，因?yàn)槲倚刨囎约禾幚韱栴}的能力

面對(duì)一個(gè)難題時(shí)，我通常能找到幾個(gè)解決方法

有麻煩的時(shí)候，我通常能想到一些應(yīng)對(duì)的方法

無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如

心理彈性量表

15. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)

從來不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
幾乎總是

我能適應(yīng)變化

無論發(fā)生什么我都能應(yīng)付

我能看到事情幽默的一面

應(yīng)對(duì)壓力使我感到有力量

經(jīng)歷艱難或疾病后，我往往會(huì)很快恢復(fù)

我能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)

在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考

我不會(huì)因失敗而氣餒

我認(rèn)為自己是一個(gè)強(qiáng)有力的人

我能處理不快樂的情緒

親密伴侶狀況

16. 以下情況是否發(fā)生過

他是否侮辱你或讓你感到不開心

他是否讓你當(dāng)眾出丑或貶低你

他是否故意恐嚇或者威脅過你

他是否威脅過要去傷害你或你關(guān)心的人

17. 以下情況是否發(fā)生過

他是否扇過你耳光或扔?xùn)|西砸過你

他是否用力推搡過你

他是否用拳頭或其他物品傷害過你

他是否踢打過你、拽過你頭發(fā)或毒打你

他是否掐你脖子使你窒息或故意燒傷你

他是否威脅或?qū)嶋H使用利器傷害過你

18. 以下情況是否發(fā)生過

他是否在你不愿意的時(shí)候強(qiáng)行與你發(fā)生過性行為

你是否因?yàn)楹ε滤麑⒆龅氖露幌肱c他發(fā)生性行為

他是否強(qiáng)迫你做某些你認(rèn)為丟臉的或有侮辱性的性行為

家庭功能

19. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)

幾乎從不
有時(shí)這樣
經(jīng)常這樣

當(dāng)我遇到困難時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助。

我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式。

當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人能接受且給予支持。

我很滿意家人對(duì)我表達(dá)情感的方式及對(duì)我情緒的反映。

我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式。

生活事件量表

20. 生活事件名稱

搬家扣獎(jiǎng)金、罰款或處分本人受傷或生病被人誤會(huì)、歧視、誣告、議論對(duì)目前工作不滿意受到驚嚇與父母不和為生活瑣事與人爭(zhēng)吵或無端發(fā)火多次流產(chǎn)或多年不孕擔(dān)心胎兒發(fā)育受到工作影響（如噪音、放射線等）丈夫施加暴力檢查發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常工作內(nèi)容的變化或工作地點(diǎn)的調(diào)整家庭經(jīng)濟(jì)困難得知丈夫有外遇睡眠、飲食、穿著等生活習(xí)慣的改變介入法律糾紛家庭、個(gè)人收入顯著增加夫妻分居（因感情）家庭成員受傷或患病發(fā)覺自己信賴的人對(duì)自己撒謊得到家庭成員以外的人的幫助和照顧好友去世兩地分居（因工作）與家庭其他成員關(guān)系不好怕工作學(xué)習(xí)會(huì)因懷孕受影響事故或自然災(zāi)害離婚丈夫下崗或被解雇學(xué)習(xí)或工作壓力大婆媳關(guān)系不好對(duì)別人撒謊擔(dān)心孩子性別不滿意改善了與家人的緊張關(guān)系（丈夫除外）得到獎(jiǎng)勵(lì)、提升有時(shí)感到莫名其妙的煩惱改善了夫妻關(guān)系失竊、財(cái)產(chǎn)損失家庭成員受到刑事處分鄰里關(guān)系緊張取得突出的個(gè)人成績(jī)配偶去世減輕了工作負(fù)擔(dān)下崗或被解雇受到家人更多關(guān)心與好友決裂丈夫受到獎(jiǎng)勵(lì)或提升中等負(fù)債發(fā)現(xiàn)丈夫患有性傳播疾病丈夫在工作中遇到不順心的事情家庭成員死亡（配偶除外）在單位人際關(guān)系不好家庭成員為選擇生小孩的方式意見分歧

社會(huì)支持量表

21. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友

一個(gè)也沒有1—2個(gè)3—5個(gè)6個(gè)或6個(gè)以上

22. 近一年來的居住情況

遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)和陌生人住在一起和同學(xué)，同事或朋友住在一起和家人住在一起

23. 您與鄰居的關(guān)系

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些鄰居很關(guān)心您大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

24. 您與同事的關(guān)系

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些同事很關(guān)心您大多數(shù)同事都很關(guān)心您

25. 從家庭成員得到的支持和照顧

無
極少
一般
全力支持

夫妻（戀人）

父母

兒女

兄弟姐妹

26. 過去，您在遇到“急難”情況時(shí)，是否有人或機(jī)構(gòu)給您提供經(jīng)濟(jì)支持或解決問題方法

無有

27. 提供經(jīng)濟(jì)支持或解決問題方法的來源

配偶其他家人朋友親戚同事工作單位民政、社區(qū)等官方或官方組織宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織其他

28. 過去，在您遇到困難或急難情況時(shí)，是否有人或機(jī)構(gòu)給予您安慰和關(guān)心

無有

29. 給予安慰和關(guān)心的來源

配偶其他家人朋友親戚同事工作單位民政、社區(qū)等官方或官方組織宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織其他

30. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式

從不向任何人訴說只向關(guān)系極為密切的1—2人訴說如果朋友主動(dòng)詢問時(shí)說出來主動(dòng)訴說自己的煩惱，以獲得支持和理解

31. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式

只靠自己，不接受別人幫助很少請(qǐng)求別人幫助有時(shí)請(qǐng)求別人幫助有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親人、組織求援

32. 對(duì)于團(tuán)體如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等組織活動(dòng)，您的參與情況

從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動(dòng)參加并積極活動(dòng)

更多問卷復(fù)制此問卷