封面信

尊敬的先生/女士，

您好！我們是浙江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院健康健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)課題組的研究人員。正在開(kāi)展一項(xiàng)中老年身心健康狀況的調(diào)查。本次調(diào)查通過(guò)隨機(jī)抽樣選取您作為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查過(guò)程匿名進(jìn)行。我們鄭重承諾：調(diào)查數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)泄露給任何商業(yè)或其他組織，不會(huì)對(duì)您造成不良影響。

衷心感謝您的理解與支持！請(qǐng)您閱讀如下《知情同意書(shū)》，確定是否可繼續(xù)參加本研究。

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)課題組

2025年11月01日

知情同意書(shū)

尊敬的先生/女士，

您好！本知情同意書(shū)旨在讓您了解研究目的、內(nèi)容和您的權(quán)益。若您對(duì)調(diào)查內(nèi)容有疑問(wèn)，請(qǐng)向調(diào)查員咨詢(xún)題目的具體內(nèi)涵。調(diào)查中，若您認(rèn)為調(diào)查問(wèn)題讓您感到不適，您有權(quán)要求終止調(diào)查。

一、研究目的

了解浙江省老年人身心理健康狀況及有照護(hù)者家庭的照護(hù)知識(shí)，識(shí)別老年人影響老年人健康的主要危險(xiǎn)因素，為衛(wèi)生、民政相關(guān)部門(mén)制定促進(jìn)老年群體健康政策提供實(shí)證依據(jù)。

二、研究?jī)?nèi)容與方法

個(gè)人基本人口學(xué)信息、行為習(xí)慣、心理健康等。

三、隱私信息保護(hù)

課題組鄭重承諾：匿名收集的數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，絕不對(duì)外公開(kāi)或用于其他商業(yè)目的。

四、知情同意

N1．我已經(jīng)閱讀本知情同意書(shū)，且了解研究目的、研究?jī)?nèi)容和自主參與權(quán)利。（ ）

①是 ②否

N2．我同意參與本次研究。（ ）

①是 ②否

202 年 月 日

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填寫(xiě)說(shuō)明

【1】答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)自己情況如實(shí)填寫(xiě)。

【2】當(dāng)您不理解問(wèn)卷中的內(nèi)容時(shí)，可向現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查員咨詢(xún)，但調(diào)查員不能代您作答。

【3】無(wú)特殊說(shuō)明時(shí)，請(qǐng)?jiān)趧潤(rùn)M線(xiàn)的問(wèn)題相對(duì)應(yīng)的位置上填寫(xiě)您認(rèn)為最恰當(dāng)?shù)?b>數(shù)字或文字。

【4】無(wú)特殊說(shuō)明時(shí)，選擇題僅選1項(xiàng)最佳答案，您可在您認(rèn)為最恰當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)所對(duì)應(yīng)的數(shù)字上打“√”。若注明多選題，可在您認(rèn)為恰當(dāng)?shù)亩鄠€(gè)選項(xiàng)所對(duì)應(yīng)的數(shù)字上打“√”。矩陣問(wèn)題請(qǐng)按照填寫(xiě)要求在相應(yīng)選項(xiàng)對(duì)應(yīng)的數(shù)字上打“√”。