病歷書寫質(zhì)量管理制度培訓(xùn)試題

基本信息：

姓名：

一、單選題（每題5分，共25分）

1.?病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用（）墨水。

A. 紅色B. 藍(lán)色C. 黑色D. 藍(lán)或黑色

2.?門（急）診病歷記錄應(yīng)及時書寫，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到（）。

A. 分鐘B. 小時C. 天D. 秒

3.?首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）內(nèi)完成。

A. 6小時B. 8小時C. 12小時D. 24小時

4.?搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

A. 4小時B. 6小時C. 8小時D. 12小時

5.?死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。

A. 12小時B. 24小時C. 48小時D. 72小時二、多選題（每題5分，共25分，少選、錯選均不得分）

1.?病歷書寫的基本要求包括（）。

A. 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B. 及時、完整、規(guī)范C. 使用中文和通用醫(yī)學(xué)術(shù)語D. 涂改后需簽名并注明時間

2.?入院記錄的內(nèi)容包括（）。

A. 一般項目、主訴B. 現(xiàn)病史、既往史C. 個人史、婚育史D. 家族史、體格檢查

3.?需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的病歷資料包括（）。

A. 首次病程記錄B. 手術(shù)記錄C. 出院記錄D. 上級醫(yī)師查房記錄

4.?病歷中禁止出現(xiàn)的內(nèi)容包括（）。

A. 涂改、刮擦B. 主觀臆斷的描述C. 偽造病情D. 拷貝粘貼重復(fù)內(nèi)容

5.?手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由（）書寫。

A. 主刀醫(yī)師B. 第一助手（需經(jīng)主刀醫(yī)師同意）C. 麻醉醫(yī)師D. 住院醫(yī)師

三、判斷題（每題5分，共50分）

1.?病歷可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等。

對錯

2.?實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。

對錯

3.?搶救急?；颊邥r，未能及時書寫病歷的，可在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)補(bǔ)記。

對錯

4.?醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，護(hù)士不得修改。

對錯

5.?住院病歷因特殊原因需復(fù)制時，應(yīng)經(jīng)患者本人或其代理人同意，并簽署同意書。

對錯

6.?死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。

對錯

7.?病歷書寫中日期和時間需使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間可統(tǒng)一為“年-月-日”。

對錯

8.?轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

對錯

9.?醫(yī)囑不得涂改，如需更改，應(yīng)重新開具并標(biāo)注原醫(yī)囑作廢。

對錯

10.?過敏史應(yīng)明確記錄過敏藥物名稱，無過敏史者可忽略不寫。

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