養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性共病老年人社會(huì)疏離感調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：您好！這是一份關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性共病老年人社會(huì)疏離感的調(diào)查問卷。我們希望通過您的回答了解您在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的社會(huì)交往和情感體驗(yàn)。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于研究目的，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況填寫，您的參與對(duì)我們非常重要。感謝您的支持與合作！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您的婚姻狀況

已婚喪偶離異未婚

4. 您的文化程度

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專及以上

5. 您入住本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的時(shí)長(zhǎng)

6個(gè)月以內(nèi)6個(gè)月-1年1-3年3-5年5年及以上

6. 您目前患有的慢性疾?。啥噙x）

高血壓糖尿病冠心病腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)）慢性阻塞性肺疾病關(guān)節(jié)炎帕金森病阿爾茨海默病或其他癡呆其他慢性病

7. 您日常生活自理能力狀況

完全自理，無需幫助部分自理，少量幫助大部分需幫助完全不能自理，全部依賴他人

8. 您的視力狀況

正?；虺C正后正常輕度視力障礙（能看清大字體）中度視力障礙（僅能看清手指或模糊輪廓）重度視力障礙（完全失明）

9. 您的聽力狀況

正常輕度聽力障礙（小聲說話能聽見）中度聽力障礙（大聲說話能聽見）重度聽力障礙（幾乎聽不見）

10. 在過去一周內(nèi)，您與以下人員的交往頻率

每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
更少或無

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的其他老人

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員

家人（除同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者）

朋友、同事或鄰居

社會(huì)志愿者

11. 您與家人的聯(lián)系主要通過哪種方式

面對(duì)面電話微信或其他社交軟件視頻微信或其他社交軟件文字消息書信

12. 您對(duì)目前與家人的聯(lián)系頻率是否滿意

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

13. 您參加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織的集體活動(dòng)的頻率

幾乎每次都參加經(jīng)常參加偶爾參加很少參加從不參加

14. 您不參加集體活動(dòng)的主要原因（若您很少或從不參加，請(qǐng)選擇，可多選）

身體不適，行動(dòng)不便不感興趣感覺與其他老人合不來覺得活動(dòng)沒意思其他原因

15. 請(qǐng)對(duì)以下描述符合您情況的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)（1表示非常不符合，5表示非常符合）

非常不符合
比較不符合
一般
比較符合
非常符合

我感覺自己在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中是孤立的

我覺得沒有人可以傾訴我的煩惱

我與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里的其他人沒有共同話題

我感到自己與周圍環(huán)境格格不入

我覺得自己是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)這個(gè)集體的一份子

16. 總體來說，我感到自己與他人的情感距離很近

非常不符合

非常符合

17. 我覺得自己在社交方面是活躍的

非常不符合

非常符合

18. 您對(duì)自己目前的人際關(guān)系滿意度

非常低(0)

非常高(100)

19. 您在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的歸屬感程度

非常低(0)

非常高(100)

20. 當(dāng)您感到孤獨(dú)時(shí)，通常會(huì)怎么做

主動(dòng)找他人聊天自己默默承受通過看電視、聽收音機(jī)等方式打發(fā)時(shí)間給家人或朋友打電話其他方式

21. 您認(rèn)為以下哪些因素會(huì)影響您的社會(huì)交往（可多選）

影響很大
有一定影響
影響較小
沒有影響

身體狀況

性格特點(diǎn)

興趣愛好

文化程度

經(jīng)濟(jì)狀況

家人支持程度

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境

22. 您認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是否為您提供了足夠的社交機(jī)會(huì)

非常足夠足夠一般不足夠非常不足夠

23. 如果養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加更多社交活動(dòng)，您是否愿意參加

非常愿意愿意不確定不愿意非常不愿意

24. 您希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加哪些類型的社交活動(dòng)（可多選）

興趣小組（如書法、繪畫、手工等）文藝表演或欣賞體育健身活動(dòng)集體外出參觀游覽主題講座或知識(shí)分享其他活動(dòng)

25. 您認(rèn)為自己在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中是否存在社會(huì)疏離感？如果存在，主要原因是什么？

26. 您對(duì)改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性共病老年人的社會(huì)交往狀況有什么建議？

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