長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保意愿調(diào)查問(wèn)卷

個(gè)人特征

1.您的性別:【單選題】

男女

2. 2.您的年齡:____歲?！咎羁疹}】

3.您的戶口類型:【單選題】

城鎮(zhèn)戶口農(nóng)業(yè)戶口

4.您的婚姻狀況:【單選題】

未婚已婚離異喪偶

5.您的受教育程度:【單選題】

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

6.您的職業(yè)類型:【單選題】

管理、公務(wù)、專業(yè)技術(shù)類生產(chǎn)、運(yùn)輸、建筑類商業(yè)、服務(wù)業(yè)類農(nóng)、林、牧、漁業(yè)類其他、無(wú)固定職業(yè)

7.過(guò)去12個(gè)月，您的月平均收入屬于以下哪個(gè)區(qū)間?【單選題】

0~2000元2001~4000元4001~6000元6001~8000元8001元及以上

家庭特征

8.您的居住狀況為:【單選題】

獨(dú)居非獨(dú)居

9. 10.您的子女?dāng)?shù)量為_(kāi)___人?！咎羁疹}】

10. 10.您的子女?dāng)?shù)量為_(kāi)___人。【填空題】

11.過(guò)去12個(gè)月，您全家一年的總收入屬于以下哪個(gè)區(qū)間?【單選題】

0~40000元40001~80000元80001~120000元120001~160000元160001元及以上

健康與照護(hù)特征

12.您認(rèn)為自己的健康狀況:【單選題】

非常差比較差一般比較健康非常健康

13.您患有幾種慢性病?【單選題】

沒(méi)有1種2種3種4種及以上

14.您的家人是否有患過(guò)慢性病?【單選題】

是否

15.您家中（包括本人）是否有需要長(zhǎng)期護(hù)理的人員?【單選題】

是否

16.您是否有長(zhǎng)期照護(hù)過(guò)別人的經(jīng)歷?【單選題】

是否

17.您對(duì)自己失能風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期或態(tài)度:【單選題】

樂(lè)觀中觀悲觀

養(yǎng)老觀念特征

18.您對(duì)自己老年生活質(zhì)量的重視程度是怎樣的?【單選題】

重視一般不重視

19.您對(duì)未來(lái)可能面臨的養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)（如失能、孤獨(dú)、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等）的擔(dān)憂程度如何?【單選題】

非常擔(dān)憂比較擔(dān)憂一般不太擔(dān)憂完全不擔(dān)憂

20.您認(rèn)為從退休到需要長(zhǎng)期護(hù)理，通常會(huì)有多長(zhǎng)的“健康老年期”?【單選題】

0~5年6~10年11~15年16年及以上

21.您如何看待“養(yǎng)兒防老”這一傳統(tǒng)觀念?【單選題】

完全認(rèn)同比較認(rèn)同不太認(rèn)同完全不認(rèn)同

22.您認(rèn)為子女對(duì)您未來(lái)養(yǎng)老的實(shí)際支持能力如何?【單選題】

完全有能力支持有一定能力支持能力有限基本無(wú)能力支持

認(rèn)知特征

23.您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)?【單選題】

從未聽(tīng)說(shuō)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但不了解了解一些非常了解

24.您主要通過(guò)哪些渠道了解養(yǎng)老和護(hù)理保險(xiǎn)信息?【單選題】

電視或廣播報(bào)紙或雜志互聯(lián)網(wǎng)或社交媒體社區(qū)宣傳親友告知

25.您所在的單位或社區(qū)是否進(jìn)行過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的宣傳?【單選題】

是否

26.您是否認(rèn)同社會(huì)福利和公共服務(wù)完全可以提供足夠的護(hù)理支持?【單選題】

非常認(rèn)同比較認(rèn)同一般不太認(rèn)同完全不認(rèn)同

27.您是否了解當(dāng)前的養(yǎng)老護(hù)理成本?【單選題】

了解一般不了解

28.您是否同意參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)能讓您感到更加安心和有底氣?【單選題】

非常同意比較同意一般不太同意完全不同意

參保特征

29.您是否參加了社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)?【單選題】

是否

30.您對(duì)當(dāng)前政府主導(dǎo)的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)整體滿意度如何?【單選題】

非常滿意比較滿意一般不太滿意完全不滿意

31.您是否參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)?【單選題】

是否

32.您是否參加了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)?【單選題】

是否

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)計(jì)偏好特征

33.您認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)最合適的繳費(fèi)方式是什么?（）【單選題】

全部由個(gè)人繳費(fèi)全部由政府財(cái)政補(bǔ)貼個(gè)人和政府按比例共同繳費(fèi)個(gè)人、單位和政府三方共同繳費(fèi)

34.如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用由個(gè)人、單位和政府三方共同承擔(dān)，您認(rèn)為各方的分擔(dān)比例應(yīng)如何設(shè)置呢?（）【單選題】

個(gè)人少繳，單位和政府多繳三方平均分擔(dān)單位和個(gè)人為主，政府補(bǔ)貼為輔

35.如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供兩種繳費(fèi)方式，您更傾向于哪種?【單選題】

定額繳費(fèi)按比例繳費(fèi)

36.您認(rèn)為個(gè)人每年繳納多少長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)在可接受范圍內(nèi)?【單選題】

10~50元51~100元101~200元201元及以上

37.如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)按您醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的一定比例繳費(fèi)，您認(rèn)為合理的繳費(fèi)率是多少?【單選題】

0.1%~0.2%0.3%~0.4%0.5%~0.6%0.7%及以上

38.如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)按比例繳費(fèi)，您認(rèn)為哪種繳費(fèi)基數(shù)最公平?【單選題】

按照月收入或年收入為基數(shù)設(shè)定固定檔次，按檔繳費(fèi)按照社會(huì)平均收入水平為基數(shù)

39.如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)按比例繳費(fèi)，您最希望繳費(fèi)比例根據(jù)什么因素來(lái)調(diào)整?【單選題】

個(gè)人收入水平年齡或生命周期個(gè)人健康狀況連續(xù)參保年限

40.對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的不同檔次，您更傾向于哪種?【單選題】

低檔中檔高檔

41.您最能接受以下哪種個(gè)人繳費(fèi)方式?【單選題】

每月從工資或養(yǎng)老金中自動(dòng)代扣每年一次性自行繳納固定金額從醫(yī)保個(gè)人賬戶余額中直接劃轉(zhuǎn)

42.您是否贊同連續(xù)繳費(fèi)年限越長(zhǎng)，將來(lái)享受的報(bào)銷比例或待遇就應(yīng)越高?【單選題】

是否

43.您認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的報(bào)銷比例設(shè)置在多少比較合理?【單選題】

40%50%60%70%80%

44.在現(xiàn)有條件下，您參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的意愿如何?【單選題】

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意

45.為獲得更全面的保障，您是否愿意支付比基礎(chǔ)保費(fèi)更高的費(fèi)用?【單選題】

是否

46.按照目前安徽省長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策，評(píng)估失能人員后，根據(jù)不同失能等級(jí)及護(hù)理方式的不同，可申請(qǐng)相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)費(fèi)，您是否滿意目前的政策標(biāo)準(zhǔn)?【單選題】

非常滿意比較滿意一般不太滿意完全不滿意

47.您最不愿意購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的原因是什么?【單選題】

不了解長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太大依靠社會(huì)保障、子女撫養(yǎng)解決護(hù)理問(wèn)題認(rèn)為現(xiàn)有保障足夠不需要增加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)身體健康，暫時(shí)沒(méi)有護(hù)理問(wèn)題

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)選擇與需求特征

48.如果您或您的家人需要長(zhǎng)期護(hù)理，您最希望在哪接受照護(hù)?【單選題】

居家社區(qū)養(yǎng)老院療養(yǎng)院或?qū)I(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)院

49.您希望長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供服務(wù)的方式是哪種?【單選題】

現(xiàn)金給付服務(wù)給付二者組合

50.您個(gè)人籌集長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用最主要的方式是什么?【單選題】

銀行存款依靠子女購(gòu)買保險(xiǎn)退休金

51.請(qǐng)問(wèn)從您家到附近就醫(yī)的地方最快需要多長(zhǎng)時(shí)間?【單選題】

1~20分鐘21~40分鐘41~60分鐘61分鐘及以上

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