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社區(qū)建成環(huán)境與老年人社會(huì)健康調(diào)查問卷
【知情同意】本問卷匿名，僅用于學(xué)術(shù)研究;答案無對(duì)錯(cuò)，按真實(shí)情況填寫。您可隨時(shí)停止填寫，不會(huì)產(chǎn)生任何影響。繼續(xù)作答代表您已了解并同意參與。
預(yù)計(jì)填寫時(shí)間:3-5分鐘。
1.您目前居住的小區(qū)/社區(qū)是
A.彩香一村二區(qū)（姑蘇區(qū)-金閶街道）
B.平江風(fēng)華（姑蘇區(qū)-蘇錦街道）
C.新莊新村（姑蘇區(qū)-虎丘街道）
D.蘇苑新村（姑蘇區(qū)-吳門橋街道）
E.東吳新村（吳中區(qū)-蘇苑街道）
F.石湖華城（吳中區(qū)-越溪）
G.華潤(rùn)橡樹灣花園二期（相城區(qū)-活力島）
H.香城花園三期（相城區(qū)-陸慕）
I.何山花園（虎丘區(qū)（高新區(qū)）-獅山）
J.璞玉風(fēng)華苑（虎丘區(qū)（高新區(qū)）-滸墅關(guān)）
K.奧林清華（吳江區(qū)-濱湖新城）
L.吳江明景苑（吳江區(qū)-同里）
M.湖畔天城（工業(yè)園區(qū)-湖東板塊）
N.蓮花新村三區(qū)（工業(yè)園區(qū)-斜塘街道）
O.不在列表（請(qǐng)?zhí)顚懀?
2.您的年齡是
A.59歲及以下（結(jié)束問卷）
B.60–69歲
C.70–79歲
D.80歲及以上
3.您在本小區(qū)/社區(qū)居住時(shí)間是
A.少于6個(gè)月（結(jié)束問卷）
B.6個(gè)月–1年
C.1–3年
D.3年以上
4.您的性別是
A.男
B.女
C.其他/不便透露
5.您的文化程度是
A.未上學(xué)
B.小學(xué)
C.初中
D.高中/中專
E.大專及以上
6.過去一年您的自評(píng)健康狀況是
很差
1
2
3
4
5
很好
7.您的行動(dòng)能力情況是
A.可輕松步行15分鐘以上
B.勉強(qiáng)步行15分鐘
C.需借助拐杖/助行器
D.多數(shù)時(shí)間不便外出
8.您平時(shí)最?；顒?dòng)的范圍是
A.基本在小區(qū)/社區(qū)內(nèi)
B.多在社區(qū)周邊（步行15分鐘內(nèi)）
C.經(jīng)常去更遠(yuǎn)地方（需公交/地鐵/車）
9.請(qǐng)對(duì)以下“社區(qū)建成環(huán)境感知”進(jìn)行評(píng)價(jià)（1非常不同意—5非常同意）
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
到菜場(chǎng)/超市/藥店等常去地點(diǎn)步行很方便（可達(dá)性）
社區(qū)道路/通道連通性好，不需要繞很遠(yuǎn)（可達(dá)性）
公交/地鐵站點(diǎn)容易到達(dá)（可達(dá)性）
社區(qū)道路照明充足，晚上出門放心（安全性）
人行道/步道平整，不容易絆倒或摔倒（安全性）
車輛速度不快，步行安全（安全性）
綠化/景觀讓人感覺舒服（美觀性）
有足夠樹蔭/遮陰，夏天走路不難受（美觀性）
有座椅等可停留休息的地方（美觀性）
10.過去4周，以下活動(dòng)參加頻率為（1每月0次 2每月1–3次 3每周1次 4每周2–3次 5每周4次及以上）
1每月0次
2每月1–3次
3每周1次
4每周2–3次
5每周4次及以上
體育鍛煉（散步/廣場(chǎng)舞/太極等）
社交互動(dòng)（串門聊天/鄰里聚會(huì)等）
文娛休閑（下棋/唱歌/舞蹈等）
學(xué)習(xí)提升（講座/興趣班/手機(jī)培訓(xùn)等）
公益志愿/組織參與（志愿服務(wù)/自治/社團(tuán)等）
11.請(qǐng)對(duì)以下“社會(huì)健康感受”進(jìn)行評(píng)價(jià)（1非常不同意—5非常同意）
1非常不同意
2不同意
3一般
4同意
5非常同意
我在社區(qū)里有熟悉的人，日常能聊上幾句（社會(huì)聯(lián)系）
我在社區(qū)里有可以一起活動(dòng)/走動(dòng)的伙伴（社會(huì)聯(lián)系）
我遇到困難時(shí)，社區(qū)里有人愿意幫我（社會(huì)支持）
我生病或不方便時(shí)，能獲得及時(shí)照應(yīng)/幫助（社會(huì)支持）
我對(duì)這個(gè)社區(qū)有“這是我的地方”的感覺（歸屬）
我覺得自己是社區(qū)的一份子（歸屬）
12.您在社區(qū)外出時(shí)最困擾的問題有哪些（可多選）
A.路不平/臺(tái)階多
B.車多速度快
C.過街不安全
D.缺少座椅
E.缺少遮陰
F.公共廁所少
G.照明不足
H.噪音大
I.社區(qū)活動(dòng)場(chǎng)所少
J.其他:
13.總體而言，您覺得本社區(qū)對(duì)老年人外出活動(dòng)是否友好
非常不友好
1
2
3
4
5
非常友好
感謝您的參與，祝您生活愉快、身體健康！
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