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公益咨詢基本信息收集問卷

      您好，我是凌斐，歡迎參加我提供的公益咨詢。我需要收集一些您的基本信息，用以評(píng)估我是否有勝任力為您提供咨詢服務(wù)。
      請(qǐng)放心，您填寫的內(nèi)容都將被嚴(yán)格保密。題目將覆蓋您的部分個(gè)人信息、當(dāng)前身心狀態(tài)、困擾的具體內(nèi)容、期望達(dá)到的咨詢目標(biāo)等。填寫過程中，請(qǐng)保持誠(chéng)實(shí)和開放，這將有助于我更準(zhǔn)確地評(píng)估您的需求。
      問卷填寫將花費(fèi)您10分鐘左右時(shí)間，提交后，視為您同意與我分享這部分信息。
1. 怎么稱呼您：
2. 您的年齡：
3. 您的生理性別：
4. 您的心理性別：
5. 您的性取向：
6. 您的學(xué)歷：
7. 您目前從事的職業(yè)：
8. 您的出生地:
9. 您目前居住的城市:
10. 您當(dāng)前的戀愛/婚姻狀況：
11. 您有宗教信仰嗎：
12. 本次咨詢的主題：
13. 請(qǐng)簡(jiǎn)單展開說一下本次咨詢想要討論的主題，或當(dāng)前的困擾：
14. 您最近兩周的情緒狀態(tài)是否有如下情況：
15. 您目前的睡眠狀況如何？
16. 您目前的飲食狀況如何？ 
17. 您的飲酒情況：    
18. 您有如下身體癥狀嗎：
19. 您現(xiàn)在的上班/上學(xué)情況如何：
20. 您正在接受或者曾經(jīng)接受過心理咨詢嗎：
21. 請(qǐng)簡(jiǎn)單說明一下咨詢開始時(shí)間和持續(xù)次數(shù)：
22. 您曾經(jīng)有接受過精神科的治療嗎：
23. 請(qǐng)簡(jiǎn)單說明一下精神科治療時(shí)間、治療情況和診斷結(jié)果：
24. 您目前有服用任何調(diào)節(jié)情緒或睡眠的藥物嗎：
25. 目前接觸的藥物名稱是：
26. 您當(dāng)前服藥的情況如何：
27. 您有任何對(duì)飲食或者身材的擔(dān)心嗎：
28. 您有經(jīng)歷過重大生理疾病嗎：
29. 您平時(shí)有以下成癮方面的情況嗎：
30. 您有想過/嘗試過傷害自己的行為嗎：
31. 請(qǐng)描述一下自傷行為：
32. 有想過結(jié)束自己的生命，或者嘗試過結(jié)束自己的生命嗎：
33. 請(qǐng)描述一下自殺想法/行為：
34. 您是否有過以下體驗(yàn)：
35. 您的咨詢目標(biāo)是：    
36. 對(duì)于實(shí)現(xiàn)咨詢目標(biāo)，您預(yù)期付出的時(shí)間意愿是：
37. 還有什么是您想要讓我了解的呢，可以在此補(bǔ)充：
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