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2026年護(hù)理文件書寫質(zhì)量

說明：1.查檢樣本量：每半月2份病歷（搶救病歷、死亡病歷必查）；2.查檢總條目數(shù)為26條；3.查檢指標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥90%。
質(zhì)控組織級別
受檢科室：
查檢日期：
質(zhì)控員：
查檢患者信息
床號
姓名
總要求
1.應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、中醫(yī)術(shù)語、體現(xiàn)中醫(yī)特色，語言表達(dá)恰當(dāng)
2.護(hù)理文書書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)
3.字跡清楚，按規(guī)范修改，無刮、涂、擦
體溫單
4.T、P、R、BP、大小便記錄，入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)（分娩）、死亡、體重、入院方式、出入量、引流量等內(nèi)容無缺漏，藥物或物理降溫后體現(xiàn)在體溫單上

護(hù)理評估

5.根據(jù)患者病情建立護(hù)理評估表
6.首次/再次評估在當(dāng)班內(nèi)完成
7.評分準(zhǔn)確，與患者實(shí)際相符
8.評估頻次符合要求
9.評估內(nèi)容完整、無漏項
10.出入院評估辨證施護(hù)、?？浦笇?dǎo)內(nèi)容與病情、陽性體征等相符，體現(xiàn)個性化
11.根據(jù)評估等級及患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理措施；高危風(fēng)險建立護(hù)理計劃
護(hù)理記錄
12.根據(jù)評估等級及患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理措施；高危風(fēng)險建立護(hù)理計劃
13.已發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險及并發(fā)生有護(hù)理記錄、處理措施、健康指導(dǎo)
14.記錄反映病情動態(tài)變化、處理措施和效果，體現(xiàn)連續(xù)性
15.醫(yī)囑的觀察內(nèi)容護(hù)理記錄有體現(xiàn)
16.皮試、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、特殊用藥及治療、特殊檢查侵入性操作后有觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施記錄
17.危重患者實(shí)時記錄，及時完成搶救記錄（6小時內(nèi)）
18.特殊事件如走失、意外、外出不歸等正確書寫護(hù)理記錄
19.同一時間點(diǎn)的護(hù)理記錄內(nèi)容與體溫單、入出院評估單、轉(zhuǎn)科交接單等護(hù)理文書一致
20.與醫(yī)療文件記錄相符
其他記錄
21.交接班記錄完善：新入、急危重、搶救、手術(shù)或侵入性操作、病情不穩(wěn)定、特殊檢查處理、有危急值匯報、高危風(fēng)險、行為異常自殺風(fēng)險等特殊患者及未完成的治療有交接班記錄
22.手術(shù)、介入、專科、血透及重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接記錄完善
23.血糖、翻身卡、泵控巡視等護(hù)理記錄完善
24.醫(yī)囑單記錄完善

25.患者入院告知單、健康教育單、風(fēng)險告知單記錄完善

26.護(hù)理工作登記本，皮試結(jié)果登記本完善
查檢出問題總數(shù)
護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)達(dá)率（總條目數(shù)26條）
查檢分子數(shù)（結(jié)果為“是”條目數(shù)）
查檢分母數(shù)（查檢總條目數(shù)-其他條目數(shù)））
護(hù)理文件書寫質(zhì)量達(dá)標(biāo)率為：
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