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老年人膳食營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友:
您好！為了解您的膳食營養(yǎng)與健康狀況，為改善老年人營養(yǎng)健康提供科學(xué)依據(jù)，我們開展本次問卷調(diào)查。本問卷實(shí)行匿名制，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)格保密，請您放心如實(shí)填寫。感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1. 您的性別:
2. 您的年齡:
3.您的文化程度:
4. 您的居住狀況:
5. 您的主要經(jīng)濟(jì)收入來源（可多選）:
二、膳食攝入情況
（一）食物攝入
1. 您平均每日攝入谷薯類食物（米飯、面條、饅頭、紅薯、土豆等）的量大概是:
2. 您平均每日攝入全谷物和雜豆（燕麥、糙米、玉米、紅豆、綠豆等）的頻率:
3. 您平均每日攝入蔬菜的量大概是:
4. 您平均每日攝入水果的量大概是:
5. 您平均每周攝入畜禽魚蛋類食物的頻率:
6. 您平均每日攝入奶類及奶制品（牛奶、酸奶、奶酪等）的量:
7. 您平均每日攝入大豆及豆制品（豆腐、豆?jié){、腐竹等）的頻率:
8. 您平均每周攝入堅(jiān)果類（核桃、杏仁、花生等）的頻率:
（二）膳食行為
1. 您每日進(jìn)餐次數(shù):
2. 您的就餐是否規(guī)律（固定時間進(jìn)餐）:
3. 您是否常吃零食或加餐:
4. 您家常用的烹調(diào)方式（可多選）:
5. 您家是否使用限鹽勺、控油壺等工具:
6. 您估算家庭人均每日烹調(diào)油的使用量大概是:
7. 您估算家庭人均每日食鹽的使用量大概是:
8. 您平均每日飲水量大概是:
9. 您日常飲用的主要飲品（可多選）:
三、生活方式與健康狀況
1. 您平均每日身體活動時間（散步、太極、廣場舞、家務(wù)等）:
2. 您是否有以下健康問題（可多選）:
3. 您是否存在以下不適癥狀（可多選）:
4. 您對自身健康狀況的評價:
四、營養(yǎng)知識與相關(guān)支持
1. 您是否了解《中國居民膳食指南》中關(guān)于老年人的營養(yǎng)建議:
2. 您獲取營養(yǎng)健康知識的主要渠道（可多選）:
3. 您是否希望獲得以下營養(yǎng)相關(guān)服務(wù)（可多選）:
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