您的視力或聽力問題在多大程度上影響了您完成日常生活活動（如外出、交流、看信息）？
由于視力或聽力問題，您在就醫(yī)、服藥或獲取健康相關(guān)信息時是否感到困難？
您是否因?yàn)橐暳蚵犃ο陆刀鴾p少外出或社會活動？
在記憶力、理解力和思考能力方面，您目前的狀況如何？
在自我照護(hù)（如洗漱、穿衣、如廁）方面，您目前的健康狀況如何？
在情緒方面（如焦慮、抑郁），您目前的健康狀況如何？
在日常生活中，您是否能夠按照自己的意愿安排作息和活動？
即使存在健康問題，您是否仍能自主決定是否就醫(yī)或接受照護(hù)？
您對自己過去一生在健康和生活方面的整體狀況是否感到滿意
即使目前存在健康問題，您是否仍能從現(xiàn)在的生活中獲得滿足感？
您的自身健康狀況是否影響您參加家庭或社區(qū)活動？
您是否擁有可以分享內(nèi)心感受或健康困擾的家人和摯友？
您是否會因?yàn)閾?dān)心給家人或他人增加負(fù)擔(dān)，而減少就醫(yī)或照護(hù)需求？
在日常生活中，您是否能感受到來自家人的關(guān)心與情感支持？
您是否對目前與家人的關(guān)系狀況總體感到滿意？
您是否因當(dāng)前健康狀況而對死亡感到擔(dān)憂或恐懼？
您是否擔(dān)心未來因疾病而承受較大身體痛苦？
您是否對未來可能需要的臨終照護(hù)安排感到不安？