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- 問(wèn)卷標(biāo)題:公益減壓賦能提分需求調(diào)查
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問(wèn)卷說(shuō)明:本問(wèn)卷僅用于公益服務(wù)匹配,所有信息嚴(yán)格保密,不做商業(yè)用途。預(yù)計(jì)填寫(xiě)時(shí)長(zhǎng)3分鐘,感謝您的配合!
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收集設(shè)置:開(kāi)啟「必填項(xiàng)」「手機(jī)號(hào)驗(yàn)證(可選)」「提交后顯示感謝語(yǔ)」
題目列表(直接復(fù)制導(dǎo)入平臺(tái)即可)
1. 單選題(必填)
題目:您的文化程度是?
選項(xiàng):小學(xué)及以下;初中;高中/中專;大專;本科;碩士及以上
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2. 填空題(必填)
題目:您的姓名
備注:請(qǐng)?zhí)顚?xiě)真實(shí)姓名,方便后續(xù)聯(lián)系
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3. 填空題(必填)
題目:您的年齡
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4. 填空題(必填)
題目:您的職業(yè)
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5. 填空題(必填)
題目:您的聯(lián)系電話
備注:僅用于服務(wù)對(duì)接
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6. 填空題(必填)
題目:緊急聯(lián)系人姓名
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7. 填空題(必填)
題目:緊急聯(lián)系人電話
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8. 單選題(必填)
題目:孩子的性別是?
選項(xiàng):男; 女
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9. 填空題(必填)
題目:孩子姓名
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10. 填空題(必填)
題目:孩子年齡
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11. 填空題(必填)
題目:孩子就讀學(xué)校
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12. 填空題(必填)
題目:孩子所在年級(jí)
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13. 填空題(必填)
題目:孩子當(dāng)前總分(請(qǐng)注明滿分,如“600/750”)
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14. 填空題(必填)
題目:孩子當(dāng)前排名(無(wú)年級(jí)排名可填班級(jí)排名,如“班級(jí)第8名”)
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15. 填空題(必填)
題目:孩子目標(biāo)總分
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16. 填空題(必填)
題目:孩子目標(biāo)排名
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17. 多選題(必填)
題目:孩子主要的學(xué)習(xí)壓力來(lái)源有哪些?
選項(xiàng):升學(xué)焦慮;學(xué)科短板;同學(xué)競(jìng)爭(zhēng);親子矛盾;自我否定;其他
備注:選擇“其他”請(qǐng)?jiān)谙路窖a(bǔ)充
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18. 多選題(必填)
題目:孩子近期的情緒表現(xiàn)有哪些?
選項(xiàng):煩躁易怒;沉默寡言;拖延逃避;失眠多夢(mèng);自信心不足;其他
備注:選擇“其他”請(qǐng)?jiān)谙路窖a(bǔ)充
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19. 多選題(必填)
題目:孩子課余時(shí)間分配情況是?
選項(xiàng):補(bǔ)習(xí)占比高;無(wú)自主放松時(shí)間;沉迷電子產(chǎn)品;有興趣愛(ài)好;其他
備注:選擇“有興趣愛(ài)好”或“其他”請(qǐng)?jiān)谙路窖a(bǔ)充
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20. 單選題(必填)
題目:您與孩子的日常溝通頻率是?
選項(xiàng):每天交流;偶爾溝通;很少交流;存在明顯沖突
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21. 多選題(必填)
題目:您目前的教育困擾有哪些?
選項(xiàng):無(wú)法共情孩子;不知如何引導(dǎo)減壓;對(duì)成績(jī)過(guò)度焦慮;溝通易引發(fā)爭(zhēng)吵;其他
備注:選擇“其他”請(qǐng)?jiān)谙路窖a(bǔ)充
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22. 多選題(必填)
題目:您和孩子可參與公益服務(wù)的時(shí)間是?
選項(xiàng):周末上午;周末下午;工作日晚上;其他時(shí)段
備注:選擇“其他時(shí)段”請(qǐng)?jiān)谙路窖a(bǔ)充
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23. 多選題(必填)
題目:您偏好的公益服務(wù)形式是?
選項(xiàng):線下團(tuán)體輔導(dǎo);線上一對(duì)一溝通;親子共同參與;孩子單獨(dú)參與
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24. 單選題(必填)
題目:您是否同意將以上信息用于本次公益服務(wù)匹配(不含商業(yè)用途)?
選項(xiàng):同意;不同意
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25. 填空題(必填)
題目:您和孩子希望得到的具體幫助
備注:可詳細(xì)描述個(gè)性化需求
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26. 填空題(必填)
題目:填表日期
備注:格式為“XXXX年XX月XX日”
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