健康狀況調(diào)查問卷

1. 總體來講，您的健康狀況是？

非常好（5分）很好（4.4分）好（3.4分）一般（2.0分）差（1.0分）

2. 跟1年前相比，您覺得自己的健康狀況是？

比1年前好多了（5分）比1年前好一些（4分）跟1年前差不多（3分）比1年前差一些（2分）比1年前差多了（1分）

3. 您的健康狀況是否限制重體力活動，如跑步舉重、參加劇烈活動等

限制很大(1分)有些限制(2分)毫無限制(3分)

4. 您的健康狀況是否限制適度的活動，如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等

限制很大(1分)有些限制(2分)毫無限制(3分)

5. 您的健康狀況是否限制手提日用品，如買菜、購物等

限制很大(1分)有些限制(2分)毫無限制(3分)

6. 您的健康狀況是否限制上幾層樓梯

限制很大(1分)有些限制(2分)毫無限制(3分)

7. 您的健康狀況是否限制上一層樓梯

限制很大(1分)有些限制(2分)毫無限制(3分)

8. 您的健康狀況是否限制彎腰、屈膝、下蹲

限制很大(1分)有些限制(2分)毫無限制(3分)

9. 您的健康狀況是否限制步行1600米以上的路程

限制很大(1分)有些限制(2分)毫無限制(3分)

10. 您的健康狀況是否限制步行800米的路程

限制很大(1分)有些限制(2分)毫無限制(3分)

11. 您的健康狀況是否限制步行100米的路程

限制很大(1分)有些限制(2分)毫無限制(3分)

12. 您的健康狀況是否限制自己洗澡、穿衣

限制很大(1分)有些限制(2分)毫無限制(3分)

13. 在過去4個星期里，有無因為身體健康的原因，減少了工作或其他活動時間

有(1分)沒有(2分)

14. 在過去4個星期里，有無因為身體健康的原因，本來想要做的事情只能完成一部分

有(1分)沒有(2分)

15. 在過去4個星期里，有無因為身體健康的原因，限制想要干的工作或活動種類

有(1分)沒有(2分)

16. 在過去4個星期里，有無因為身體健康的原因，完成工作或其他活動有困難（比如，需要額外的努力）

有(1分)沒有(2分)

17. 在過去4個星期里，有無因為情緒的原因（如壓抑或憂慮）減少了工作或活動時間

有(1分)沒有(2分)

18. 在過去4個星期里，有無因為情緒的原因（如壓抑或憂慮），本來想要做的事情只能完成一部分

有(1分)沒有(2分)

19. 在過去4個星期里，有無因為情緒的原因（如壓抑或憂慮），干事情不如平時仔細(xì)

有(1分)沒有(2分)

20. 在過去4個星期里，您的健康或情緒不好有無影響您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？

完全沒有影響（5分）有一點(diǎn)影響（4分）中等影響（3分）影響較大（2分）影響極大（1分）

21. 在過去的4個星期里，您有身體疼痛嗎？

6.0分：完全沒有5.4分：稍微有一點(diǎn)4.2分：有一點(diǎn)3.1分：中等2.2分：嚴(yán)重1.0分：很嚴(yán)重

22. 如果第21題選擇"完全沒有"，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？

6.0分：完全沒影響4.75分：有一點(diǎn)影響3.5分：中等影響2.25分：影響很大1.0分：影響非常大

23. 如果第21題選擇"完全沒有"，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？

5分：完全沒影響4分：有一點(diǎn)影響3分：中等影響2分：影響很大1分：影響非常大

24. 過去1個月里，您覺得生活充實(shí)嗎

所有的時間(6分)大部分時間(5分)比較多時間(4分)一部分時間(3分)一小部分時間(2分)沒有這種感覺(1分)

25. 過去1個月里，您是一個敏感的人嗎？