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肥胖兒童食欲問卷

      肥胖是高血壓、糖尿病等慢性病的重要病因。肥胖的發(fā)生，不僅和飲食習(xí)慣有關(guān)，也和心理因素密切相關(guān)。本問卷是為了了解您的飲食心理現(xiàn)狀，以便為您制定個性化的減肥方案提供依據(jù)！
      如您參與調(diào)查，意味著您已知情同意。此問卷僅用于肥胖干預(yù)的實踐研究，我們承諾將對您的調(diào)查信息進行保密。完成此問卷需5-10分鐘左右的時間，感謝您的配合！
      北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院（北京市順義區(qū)婦幼保健院）臨床營養(yǎng)科
一、請您先填寫基本信息：
1.姓名：
2.性別：
3.年齡：（歲）
二、4個不同維度的問卷填寫，計分方法：請您就每個條目描述的內(nèi)容，在自己最近3個月與肥胖飲食相關(guān)的感受的過程中所占的時間多少來作答，1—“沒有”、2—“偶爾”、3—“經(jīng)?！?、4—“總是”共四個等級，分別計1-4分。
（一）
  • 1（沒有）
  • 2（偶爾）
  • 3（經(jīng)常）
  • 4（總是）
1.我害怕自己會變得更胖？
2.我擔(dān)心肥胖對身體不好？
3.減肥成功后，我擔(dān)心體重又反彈回來？
4.我擔(dān)心不好的飲食習(xí)慣會給我未來的健康帶來麻煩？
5.減肥時吃很少，擔(dān)心自己會餓？
6.我怕減肥計劃不奏效？
7.我怕吃的少會影響學(xué)習(xí)效率？
8.我擔(dān)心不能長期堅持減肥食譜？
9.吃點好吃的零食，我擔(dān)心體重會變得更重？
（二）
  • 1（沒有）
  • 2（偶爾）
  • 3（經(jīng)常）
  • 4（總是）
1.我能控制好飲食，并感覺自己好棒？
2.我有信心能控制好自己的體重？
3.我可以很好的執(zhí)行減肥方案？
（三）
  • 1（沒有）
  • 2（偶爾）
  • 3（經(jīng)常）
  • 4（總是）
1.因肥胖而感到不自信？
2.吃太多東西讓我感到自責(zé)？
3.我羨慕別人可以盡情享受美食？
4.控制飲食讓我覺得不能像其他人那樣開心？
5.和大家一起吃飯時，因我的飲食限制而感到孤單？
6.不能選自己最愛的食物，我會覺得有點苦惱？
7.吃減肥餐時，我覺得沒意思？
8.因減肥吃得少，和朋友比起來，我會覺得有點不自在？
9.因食欲旺盛、暴飲暴食，無法控制自己而感到苦惱？
（四）
  • 1（沒有）
  • 2（偶爾）
  • 3（經(jīng)常）
  • 4（總是）
1.爸媽對我吃東西管得很嚴(yán)，我覺得有點緊張？
2.我害怕別人會笑話我的身材？
3.我常常因為體重而感到心里不安？
4.我擔(dān)心同學(xué)們因為我肥胖而對我不好？
5.體育課上，我擔(dān)心自己的表現(xiàn)不如別人？
6.因為肥胖，擔(dān)心老師會特別注意我？
7.怕因為肥胖而被我的朋友們關(guān)注？
8.我怕因為胖，爸媽不會給我想要的東西？
9.因為胖，我不能像其他同學(xué)那樣盡情玩耍？
10.保持健康飲食，好像很難？
11.家人對我的體重要求，使我感到有壓力？
12.因為肥胖，擔(dān)心老師對我有偏見？
13.因為肥胖，我不敢參加喜歡的活動？
兒童青少年多維度焦慮量表( MASC )
填表注意事項：請仔細閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近1周的實際感覺來填寫，主要評定項目為所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度。
按"沒有"、"幾乎沒有"、"有時有"、"常常有"的頻度分別記1、2、3、4分，累計得到最后的總分。
1.1
  • 1（沒有）
  • 2（幾乎沒有）
  • 3（有時有）
  • 4（常常有）
1.我感到緊張或神經(jīng)過敏。
2.我常常需要別人的認(rèn)可。
3.我擔(dān)心別人笑話我。
4.當(dāng)父母不在身邊時，我感到害怕。
5.我對周圍保持警惕。
6.我感到呼吸困難。
7.去露營的主意是我害怕。
8.我變得發(fā)抖或者心緒不寧。
9.我試圖待在我爸爸或媽媽身邊。
10.我害怕別的孩子會嘲笑我。
2.1
  • 1（沒有）
  • 2（幾乎沒有）
  • 3（有時有）
  • 4（常常有）
11.我努力去服從我的父母和老師。
12.我有眩暈或變得虛弱的感覺。
13.做事前，我小心慎重。
14.上課時，我擔(dān)心會被提問。
15.我容易受到驚嚇。
16.我害怕別人認(rèn)為我是愚蠢的。
17.在晚上，我要亮著燈。
18.我的胸口疼痛。
19.我避免去我的家人不在的地方。
20.我感到陌生、怪異或不真實。
3.1
  • 1（沒有）
  • 2（幾乎沒有）
  • 3（有時有）
  • 4（常常有）
21.我試圖去做一些別人會喜歡的事情。
22.我擔(dān)心別人會怎樣想我。
23.我避免看恐怖的電影和電視。
24.我的心跳過快。
25.我遠離使我煩心的事。
26.我睡覺時要家人陪伴。
27.我感到不安和緊張到快要崩潰了。
28.我盡力去把每件事做的完美。
29.我擔(dān)心做愚蠢或?qū)擂蔚氖虑椤?/div>
30.我害怕乘坐公共汽車或轎車。
4.1
  • 1（沒有）
  • 2（幾乎沒有）
  • 3（有時有）
  • 4（常常有）
31.我感到我的胃有毛病。
32.如果我變得心煩或害怕，我會立刻讓別人知道。
33.如果我必須在公眾面前發(fā)言，我會變得緊張。
34.壞天氣、黑暗、高處、動物或小蟲子會使我害怕。
35.我的手發(fā)抖。
36.我進行檢查，以確定事情是安全的。
37.邀請別的孩子和我一起玩耍，對我來說是困難的事情。
38.我感到我的手出汗或發(fā)冷。
39.我感到害羞。
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