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睡眠、焦慮、抑郁情況調(diào)查

為了了解您的病情，現(xiàn)收集您過去兩周的相關(guān)情況，請如實(shí)填寫，感謝！
1. 姓名
2. 電話號(hào)碼
3. 您入睡困難的嚴(yán)重度（入睡所需時(shí)間）
4. 維持睡眠困難的嚴(yán)重度（夜間蘇醒）
5. 早醒問題的嚴(yán)重度
6. 您對當(dāng)前睡眠模式的滿意程度
7. 睡眠困難對您日間功能影響的明顯度（例如:疲勞、情緒、工作/學(xué)習(xí)表現(xiàn)）
8. 睡眠問題對您或周圍人的生活質(zhì)量干擾程度
9. 您對睡眠問題的焦慮/苦惱程度
10. 感覺緊張、焦慮或煩躁
11. 不能停止或控制擔(dān)憂
12. 對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
13. 很難放松下來
14. 由于不安而無法靜坐
15. 變得容易煩惱或急躁
16. 害怕將有可怕的事發(fā)生
17. 做事時(shí)提不起勁或沒有樂趣
18. 感到心情低落、沮喪或絕望
19. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
20. 感到疲倦或沒有精力
21. 食欲不振或吃太多
22. 對自己感到失望、或者覺得自己讓家人失望
23. 難以集中注意力做事，例如閱讀報(bào)紙或看電視
24. 行動(dòng)或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察?或正好相反 —— 變得比平日更煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去
25. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
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