大學(xué)生慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查問卷[復(fù)制]

親愛的同學(xué)：

您好！

我們是棗莊市立醫(yī)院《大學(xué)生慢性腎臟病流行病學(xué)》課題研究團隊。本問卷旨在了解大學(xué)生慢性腎臟病的流行現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，預(yù)計用時8分鐘。

您的回答將嚴格遵循匿名原則，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，感謝您的支持與配合！

研究團隊：周長學(xué)課題組

聯(lián)系電話：0632-3227222

E-mail：19798422@qq.com

第一部分基本信息

1. 1.姓名（首字母縮寫）:__________

2.性別:

男女

3. 3.身高:____米體重:____kg BMI（體重指數(shù)）:____kg/m2

4. 4.出生年月:____年____月

5.民族：

漢族少數(shù)民族（請注明：____）

6.年級:

大一大二大三大四研究生（碩士/博士）

7.專業(yè)類別：

醫(yī)學(xué)類理工類文史類藝術(shù)類經(jīng)管類其他（請注明：____）

8.生源地:

農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣城地級市省會城市

9.在校居住形式

學(xué)校宿舍校外合租家庭居住其他（請注明:____）

10.父親最高學(xué)歷:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科碩士及以上

11.母親最高學(xué)歷:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科碩士及以上

12.家庭月均收入

300????0 元以3001-5000 元5001-8000 元8001-12000 元12000 元以上

第二部分慢性腎臟病認知與態(tài)度

1.您是否聽說過慢性腎臟病（CKD）?

從未聽說聽說過但不了解了解部分知識（如癥狀、病因等）比較了解（知道診斷標(biāo)準、危害等）

2.您認為慢性腎臟病的早期典型癥狀有哪些?（可多選）

腰酸乏力血尿或泡沫尿水腫血壓升高無明顯癥狀不清楚

3.您認為以下哪些因素可能導(dǎo)致慢性腎臟病?（可多選）

高血壓糖尿病肥胖吸煙飲酒熬夜腎臟疾病家族史環(huán)境污染不清楚

4.您是否進行過腎臟相關(guān)檢查（如尿常規(guī)、腎功能檢測等）?

從未做過1次（體檢時）2-3 次4次及以上

5.您認為大學(xué)生有必要定期進行腎臟健康篩查嗎?

非常有必要有必要無所謂沒必要非常沒必要

6.若學(xué)校開展慢性腎臟病健康教育活動，您是否愿意參加?

非常愿意愿意不確定不愿意非常不愿意

第三部分遺傳與既往健康狀況

1.您的直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有腎臟疾??？

無有（請注明患者與您的關(guān)系：____關(guān)系慢性腎臟病糖尿病腎病高血壓腎損害腎小球腎炎多囊腎病終末期腎病其他

2.您是否曾被醫(yī)生診斷為以下疾病?（可多選）

高血壓糖尿病肥胖癥高脂血癥腎小球腎炎尿路感染自身免疫性疾病無上述疾病

3.若曾患病，是否規(guī)律治療并監(jiān)測?

無上述疾病是，規(guī)律治療且定期監(jiān)測是，但未規(guī)律治療否，未治療

4.您是否有藥物過敏史?

無有（請注明藥物名稱：____）

5.您是否曾長期服用某些藥物（如止痛藥、抗生素等）超過1個月？

無有（請注明藥物名稱及用途：____）

第四部分生活方式與行為習(xí)慣

（一）飲食習(xí)慣

1.您的飲食規(guī)律程度?

非常規(guī)律（三餐定時定量）比較規(guī)律（偶爾錯過一餐）不規(guī)律（經(jīng)常不吃某餐）很不規(guī)律（三餐時間混亂）

2.您平均每天食鹽攝入量大約?

清淡（少于 5 克）適中（5-10 克）偏咸（10-15 克）過咸（超過 15 克）不清楚

3.您每周食用高糖食物（如蛋糕、奶茶、糖果等）的頻率?

幾乎不吃（≤1次）偶爾食用（2-3次）經(jīng)常食用（4-6次）每天都吃

4.您每周食用高蛋白食物（如肉類、蛋類、豆制品等）的頻率?

幾乎不吃（≤1次）偶爾食用（2-3次）經(jīng)常食用（4-6次）每天都吃

5.您平均每天飲水量大約?

少于 1000ml1000-1500ml1501-2000ml超過2000ml

6.您是否有憋尿習(xí)慣？

從不憋尿偶爾憋尿（≤1次/天）經(jīng)常憋尿（2-3 次/天）頻繁憋尿（≥4 次/天）

（二）作息與運動

1.您平均每天睡眠時間大約?

少于 6 小時6-7 小時7-8 小時超過 8 小時

2.您的入睡時間通常在?

22:00 前22:00-23:0023:00-00:0000:00 以后

3.您每周熬夜（凌晨 1 點后入睡）的次數(shù)?

從不熬夜1-2 次3-4 次5 次及以上

4.您每周進行體育鍛煉的頻率?（每次≥30 分鐘，中等強度如快走、慢跑等）

幾乎不鍛煉（≤1 次）偶爾鍛煉（2-3 次）經(jīng)常鍛煉（4-5 次）每天鍛煉

5.您平均每天使用電子產(chǎn)品（手機、電腦等）的時間?

少于2小時2-4 小時4-6 小時超過 6小時

（三）不良行為

1.您的吸煙情況?

從不吸煙曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒除偶爾吸煙（≤10支/周）經(jīng)常吸煙（≥11支/周）

2.您的飲酒情況?

從不飲酒偶爾飲酒（≤1次/周）經(jīng)常飲酒（2-3次/周）頻繁飲酒（≥4次/周）

3.若飲酒，每次飲酒量大約相當(dāng)于多少白酒（50度）?

不飲酒少于 50ml50-100ml100-200ml超過 200ml

4.您是否有濫用保健品的情況?（指未經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)長期大量服用）

無有（請注明保健品名稱:____）

第五部分環(huán)境暴露與心理因素

1.您目前學(xué)習(xí)/居住的區(qū)域周邊是否有以下污染源?（可多選）

工廠（化工、電子等）垃圾處理場交通主干道（車流量大）無明顯污染源不清楚

2.您的專業(yè)學(xué)習(xí)或?qū)嵙?xí)中是否需要接觸以下物質(zhì)?（可多選）

重金屬（如鉛、汞等）有機溶劑（如甲醛、苯等）放射性物質(zhì)消毒劑等化學(xué)試劑無需接觸不清楚

3.您平均每周感受到的學(xué)業(yè)/生活壓力程度?

無壓力輕微壓力中等壓力較大壓力極大壓力

4.您近半年來的情緒狀態(tài)?

一直積極樂觀多數(shù)時間樂觀情緒波動一般多數(shù)時間低落一直情緒低落

5.您是否因壓力或情緒問題出現(xiàn)失眠、焦慮等癥狀并持續(xù)超過 2 周?

無有，未就醫(yī)有，已就醫(yī)治療第六部分體檢與臨床檢測相關(guān)（由調(diào)查人員填寫）

第六部分體檢與臨床檢測相關(guān)（由調(diào)查人員填寫）

44. 收縮壓:____mmHg 舒張壓:____mmHg

45. 空腹血糖:____mmol/L

尿常規(guī)檢查

正常異常（具體:____）

47. 血肌酐:____μmol/L 估算腎小球濾過率:____ml/(min?1.73m2)

48. 其他異常指標(biāo):____

第七部分意見與建議

1.您認為高校在腎臟健康防控方面應(yīng)開展哪些工作?

2.您對本研究或慢性腎臟病防控還有其他建議嗎?

結(jié)束語
非常感謝您完成本次問卷調(diào)查！我們將妥善保管您的應(yīng)答信息并用于學(xué)術(shù)研究。若您想了解研究成果，可在半年后通過預(yù)留的聯(lián)系方式咨詢。再次感謝您的支持與配合！

51. 問卷填寫日期:____年___月___日

調(diào)查員簽字:

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