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面癱患者焦慮狀況與面部外觀關(guān)注度的調(diào)查

您好！本次問卷旨在了解面癱患者的焦慮情況以及對(duì)面部外觀的關(guān)注程度，問卷采用匿名形式，所有信息僅用于研究分析，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，非常感謝您的配合。
一、基本信息
1.?您的性別：
2.?您的年齡：
3. 您的文化程度：
4. 面癱類型：
5. 面癱病程：
6. 目前恢復(fù)階段：
二、焦慮狀況（請(qǐng)根據(jù)過去兩周的情況，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)處打“√”）
1. 感到不安、擔(dān)心及煩躁
2.?不能停止或無法控制擔(dān)心
3.?對(duì)各種各樣的事情擔(dān)心過多
4.?很緊張，很難放松下來
5.?非常焦躁，以至無法靜坐
6.?變得容易煩惱或易被激怒
7.?感到好像有什么可怕的事會(huì)發(fā)生
三、面部外觀關(guān)注度
    （請(qǐng)您描述您所不喜歡的或者想去改善的身體形象，如果您想通過治療來改善這些身體形象，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的方框打勾。）
您最關(guān)注的身體形象：
是否尋求治療
平均一天中，您大概花費(fèi)多少時(shí)間考慮您的身體形象?請(qǐng)正確評(píng)估每天出現(xiàn)的時(shí)間的總和。（＿分鐘或者＿小時(shí)／天）
1. 您是否擔(dān)心自己身體部位呈現(xiàn)出的外貌（您是否經(jīng)常不受控制的想它）
2. 如果您是偶爾關(guān)注以上，您是否會(huì)通過打扮（如著裝，墊肩，化妝品等）改變自己的形象？
3. 您的這些身體的“缺陷”（沒有吸引力）是否給您帶來許多苦惱，程度如何？
4. 您身體產(chǎn)生的“缺陷”對(duì)您的社會(huì)功能（職業(yè)）有多大影響？
5. 您身體產(chǎn)生的“缺陷”對(duì)您的社交生活干擾程度有多大？
6. 您身體產(chǎn)生的“缺陷”對(duì)您的角色功能（學(xué)業(yè)、工作或家務(wù)能力）影響有多大？
7. 您是否曾因?yàn)樽约荷眢w的“缺陷”而回避某些場(chǎng)合？頻率如何？
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