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谷城月子中心 客戶信息收集表

1. 填寫日期
2. 寶媽信息
寶媽姓名
年齡
聯(lián)系電話
身份證號
戶籍
胎次
產(chǎn)檢醫(yī)院
計劃生產(chǎn)醫(yī)院
預產(chǎn)期
衣服碼數(shù)
拖鞋碼數(shù)
3. 寶爸/緊急聯(lián)系人信息
寶爸姓名
聯(lián)系電話
身份證號
戶籍
4. 家庭住址
5. 孕期并發(fā)癥
6. 既往病史
7. 傳染病史
8. 寶媽口味偏好
9. 飲食喜好
寶媽喜歡的食物（可優(yōu)先安排）
寶媽不喜歡的食物（可盡量避免）
寶媽過敏的食物（不能安排）
10. 飲食特殊要求
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