問卷最終版

一般資料調(diào)查問卷

1、您的姓名:

2、您的性別:

男女

3、您的年齡:（）歲

4、婚姻狀況:

未婚已婚離異喪偶

5、文化程度:

小學及以下初中高中及中專大專本科碩士及以上

6、家庭所在地:

城市城鎮(zhèn)農(nóng)村

7、居住情況:

獨居與配偶同住與子女同住與子女與配偶同住

8. 8、子女情況: ___男 ___女

9、您的職業(yè):

農(nóng)民工人企事業(yè)單位職員退休其他職業(yè):

10、家庭人均月收入:

≤1000元1001~3000元3001~5000元＞5000元

11、醫(yī)療付費方式:

自費醫(yī)保新農(nóng)合

12、吸煙情況:

從不吸煙已戒（＞3個月完全不吸）吸煙

13. 吸煙時間___ 年；吸煙量：每日___ 支

13、飲酒情況:

每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月從不

14、人體測量學指標：

①腰圍：
②身高：
③體重：
④BMI：
⑤腰高比：
⑥收縮壓：
舒張壓：
⑦心率：

15、生化指標：

①糖化血紅蛋白：
②空腹血糖：
③餐后2h血糖
④甘油三酯：
⑤總膽固醇：
⑥高密度脂蛋白膽固醇：
⑦低密度脂蛋白膽固醇：
⑧C反應蛋白

16、您確診代謝綜合征的年限:

①1-2年②3年③5年④10年及以上

17、charlson 合并癥指數(shù)量表

心肌梗死

心力衰竭

外周血管疾病

腦血管疾病

癡呆

慢性肺部疾病

結締組織疾病

消化性潰瘍

輕度肝臟疾病

尚無器官損傷的糖尿病

偏癱

中到重度的腎臟疾病

惡性腫瘤

淋巴瘤

白血病

合并器官損傷的糖尿病

中度到重度的肝臟疾病

轉(zhuǎn)移性實體腫瘤

獲得性免疫缺陷綜合征

二、癥狀測量問卷

以下的問題是為了了解最近一周疾病對您的身體、心理及生活、工作的影響，用于后續(xù)的治療，請按照每個問題對您的影響圈出相應的數(shù)字，答案沒有對錯，只要是您的真實感受就行。您的資料不會向無關人員泄露，謝謝您的配合！

1、生命質(zhì)量測定量表-共性模塊

非常差
比較差
一般
比較好
非常好

GPH1 您胃口好嗎?

GPH2 您睡眠好嗎?

GPH4 您的大便正常嗎？

GSO2 您和家人的關系好嗎?

GS03 您和朋友的關系好嗎？

2、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

23. 1.近1個月，你通常上床睡覺的時間是___點___分鐘。

24. 2.近1個月，你從上床到入睡通常需要___分鐘。

25. 3.近1個月，你每天早上通常___點___分鐘起床

26. 4.近1個月，你每夜通常實際睡眠___小時(不等于臥床時間)。

5.近1個月，你有沒有因下列情況而影響睡眠（請在適合的答案前打√）：

無
＜1次/周
1-2次/周
＞3次/周

a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）

b.夜間易醒或早醒

c.夜間去廁所

d.呼吸不暢

e.咳嗽或鼾聲高

f.感覺冷

g.感覺熱

h.做噩夢

i.疼痛不適

j.其它影響睡眠的事情

其它影響睡眠的事情（請寫明）

6.近1個月，你的總睡眠質(zhì)量

很好較好較差很差

7.近1個月，你是否經(jīng)常使用催眠藥物才能入睡

無<1次/周1-2次/周＞3次/周

8.近1個月，你是否常感到困倦

無<1次/周1-2次/周>3次/周

9.近1個月，你做事的精力是否不足

沒有偶爾有有時有經(jīng)常有

過去一周

一點也沒有
有一點
一般
比較
非常

GPH3 您覺得生病或治療影響您的性功能了嗎？

GPH5 您有疼痛或其他不舒服的感覺嗎？

GPH9 您感到容易疲乏嗎？

GPS2 疾病使您的記憶力下降了嗎？

GPS3 您覺得生活有樂趣嗎？

過去一周

一點也沒有
有一點
一般
比較
非常

GPS4 您感到煩躁或易怒嗎？

GPS5 您擔心被家人視為家庭負擔嗎？

GPS6 您擔心自己的健康狀況變糟嗎？

GPS7 您感到情緒低落或憂傷嗎？

GPS8 您感到悲觀失望嗎？

GPS9 您對自己的疾病感到恐懼嗎？

GPS11 疾病使您的脾氣（性格）變壞了嗎？

GSO6 患病及治療造成您家庭經(jīng)濟困難了嗎？

GSO7 生病及治療影響您工作或勞動中的地位或作用了嗎?

過去一周

完全不能
有一點能
一般能
多數(shù)能
完全能

GPH6 您能料理自己的日常生活（如：吃飯、穿衣、洗漱、上廁所）嗎?

GPH7 您能勞動（如：做家務、上班或務農(nóng)等）嗎？

GPH8 您能獨立行走嗎？

GPS1 您做事情時能集中注意力嗎？

GPS10 您能夠積極樂觀地看待自己的疾病嗎？

GSO1 您能像生病前一樣與別人來往嗎?

GSO4 您能得到家庭的關心或支持嗎？

GSO5 您能得到家人以外的其他人的關心或支持嗎？

GSO8 您能承擔相應的家庭角色 (如父母、子女、夫妻) 嗎?

你有以下癥狀嗎？

腹圍高血壓高血糖甘油三酯<1.7HDL-C＜1.04冠心病

2、生命質(zhì)量測定量表-高血壓特異模塊

一點也沒有
有一點
一般
比較
非常

1.您有頭痛嗎

2.您有頭昏眼花嗎？

3.您有耳鳴嗎？

4.您有心慌嗎？

5.您有氣短或氣促(呼吸困難)嗎？

6.您有下肢或腳腕部位水腫嗎？

7.您有一側(cè)肢體無力、麻木或活動不靈嗎？

8.您有胸口痛或肩背痛嗎?

9.您服藥后有口干或刺激性干咳嗎？

10.您有視力減退或視物模糊嗎？

11.您因為需要經(jīng)常服藥或測血壓而煩惱嗎？

12.您服藥后有面部發(fā)紅和發(fā)燙嗎?

13.您能適應因病造成的飲食限制或戒煙等生活方式的改變嗎？

3、生命質(zhì)量測定量表-冠心病特異模塊

一點也沒有
有一點
一般
比較
非常

1.您有氣短或氣促(呼吸困難)嗎？

2.您有左肩背或左胳膊痛嗎？

3.您有胸痛胸悶（胸前區(qū)不適）嗎？

4.您胸痛胸悶（胸前區(qū)不適）發(fā)作持續(xù)的時間長嗎？

5.您胸痛胸悶（胸前區(qū)不適）發(fā)作的次數(shù)多嗎？

6.您每次胸痛胸悶（胸前區(qū)不適）發(fā)作的程度嚴重嗎？

7.您的胸痛在休息或含服藥物（硝酸甘油、消心痛等）后能夠緩解嗎？

8.您總是擔心胸痛發(fā)作嗎？

9.您有心慌嗎?

10.您因為需要經(jīng)常服藥而煩惱嗎？

11.您有腹痛腹脹或反酸噯氣嗎？

12.您能適應因病造成的飲食限制或戒煙等生活方式的改嗎？

13.身體活動量或活動速度的限制對您的生活或工作影響大嗎？

14.您因為疾病減少外出甚至不能外出（如旅游）嗎？

4、生命質(zhì)量測定量表-糖尿病特異模塊

過去一周內(nèi)

一點也沒有
有一點
一般
比較
非常

1.您經(jīng)常感覺口渴口干嗎？

2.您感覺容易饑餓嗎？

3.您有頻繁的小便（尿量多）嗎？

4.您經(jīng)常手足麻木或刺痛嗎？

5.您有手抖、心慌、出汗等感覺嗎？

6.您出現(xiàn)視力減退或視物模糊嗎？

7.您有皮膚瘙癢嗎？

8.您有皮膚感染或傷口不易愈合嗎？

9.您因為需要長期治療而煩惱嗎？

10.您有眼瞼或者雙下肢水腫的情況嗎？

11.您擔心糖尿病可能引起更嚴重的并發(fā)癥嗎？（如：失明、截肢、腎病等）

12.您擔心糖尿病可能遺傳給后代嗎？

13.糖尿病需要控制飲食使您感到煩惱嗎？

14.您因為需要頻繁檢測血糖而煩惱嗎？

三、認知功能評估
1、主觀認知問卷（SCD-Q9）

1 你認為自己有記憶問題嗎？

2 你回憶3-5天前的對話有困難嗎？

經(jīng)常
偶爾
從未

3 你覺得自己近兩年有記憶問題嗎？

4 下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎：忘記對個人來說重要的日期（如生日？）

5 下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎：忘記常用號碼（如手機號、身份證號等）

6 總的來說，你是否認為自己要做的事或要說的話容易忘記？

7 下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎：到了商店忘記買什么？

8 你認為自己的記憶力比5年前要差嗎？

9 你認為自己越來越記不住東西放在哪里了呢？

2、衰弱測試量表（FP）

1.體重下降

過去1年內(nèi)無明顯原因體重下降>4.5kg或>5%體重

是否

2.疲乏請選擇一周來您出現(xiàn)下列感受的頻次？

我感到做任何事情都很費力

沒有或幾乎沒有（＜1d）少有（1-2d）常有（3-4d）幾乎一直有（5-7d）

3..步速下降 4.6m行走時間______秒

判斷標準
男：≤173cm，≥7s；>173cm，≥6s
女：≤159cm，≥7s；>159cm，≥6s

0分1分

4.握力下降根據(jù)性別、BMI判斷，優(yōu)勢手握力測量3次取最高值______KG

判斷標準
男：BMI≤24kg/m2，≤29kg
BMI24.1-28kg/m2，≤30kg
BMI>28kg/m2，≤32kg
女：BMI≤23kg/m2，≤17kg
BMI23.1-26kg/m2，≤17.3kg
BMI26.1-29kg/m2，≤18kg
BMI>29kg/m2，≤21kg

0分1分

5.體能下降

男性<383 KCal/周（約散步2.5h）
女性<270 KCal/周（約散步2.0h）

您的散步時間?

男性大于2.5小時/女大于2h男性小于2.5小時/女小于2h

47. 1.視空間與執(zhí)行功能___分；

2.命名___分；

3.注意___分

4.語言___分；

5.抽象___分；

6.延遲回憶___分；

7.定向___分；

8.總分___

四、其他問卷：

1、社會衰弱指數(shù)量表

1.您是否獨居？

2.是否未完成中學以上學歷？

3.是否沒有可信任的人？

4.不頻繁的社交活動（3類活動：a.每年拜訪家人或朋友頻率不超過1次；b.每年和家人或朋友電話聯(lián)系的頻率不超過1次；c.您認為自己在需要幫助的時候幾乎沒有得到過幫助）(任何一項符合即認為“是”)

5.不頻繁的社會活動（5類活動：a.參加任何社會化活動；b.去電影院、參加體育賽事；c.旅行；d.棋牌游戲等娛樂活動；e.加入老年俱樂部）（這5類活動均為很少或基本不參與時，則被認為“是”）

6.財政問題是否讓您難以支付所有醫(yī)藥費

7.經(jīng)濟困擾：住房面積是否在1到2居室內(nèi)

3、患者積極度量表

非常不同意
不同意
同意
非常同意
不適用

1.我可以為管理我的健康負責

2.影響健康和能力發(fā)揮的最重要的因素是在自我健康照護中采取積極主動地態(tài)度

3.我有信心能夠采取一些行動以助于預防或減緩一些癥狀或健康上的問題（如感冒、水腫）

4.我知道醫(yī)生開立的每項處方藥的作用

5.我有信心能夠分辨什么時候我需要去看醫(yī)生以及什么時候我能夠自行處理我的健康問題

6.即使醫(yī)護人員沒有問及，我也有信心能夠告訴他們我所在意的健康問題

7.我有信心能夠堅持我需要的居家治療

8.我了解我健康問題的根源與起因

9.我知道我對我的健康有不同的治療選擇

10.我能持續(xù)的為我的健康而改變生活起居方式

11.我知道如何避免讓我的健康狀況產(chǎn)生更多的問題

12.我有信心在我的健康問題出現(xiàn)新狀況時，找到解決方法

13.我有信心即使在壓力困難下，能夠維持在生活起居上如飲食和運動等的改變

4.健康促進生活方式量表Ⅱ

健康責任

從來不會
有時會
經(jīng)常會
總是如此

1.選擇低脂肪、低飽和脂肪和低膽固醇的食物

2.限制糖和含糖食物的使用

3.有任何不正常的癥狀和體征向衛(wèi)生專業(yè)人員咨詢

4.閱讀或看有關健康促進雜志或電視

5.向健康專業(yè)人員提問，以理解專業(yè)人員的指導

6.當不信任衛(wèi)生專業(yè)人士時去尋求第二人的建議

7.與專業(yè)人士討論健康問題

8.每月至少一次自檢自己的身體

9.向衛(wèi)生專業(yè)人員咨詢?nèi)绾巫晕冶＝?/div>

10.參加健康保健的教育活動

11.必要時尋求指導和顧問

營養(yǎng)

從來不會
有時會
經(jīng)常會
總是如此

12.每天吃面包、米飯、面食和谷類食物

13.每天吃蔬菜

14.每天吃水果

15.每天吃肉、家禽、魚、干豆類、雞蛋和堅果類食物

16.每天吃早餐

17.閱讀包裝好食物的標簽

體育活動

從來不會
有時會
經(jīng)常會
總是如此

18.遵循一個制定好的運動計劃

19.每周至少參加3次劇烈運動（如快走步、騎自行車、有氧舞蹈、爬樓梯，每次20分鐘或以上）

20.參加一些輕度至中度的身體活動（如散步30～40分鐘，每周5次或以上）

21.參加一些娛樂活動（如游泳、跳舞、騎自行車）

22.每周至少做3次伸展運動

23.從日常生活中得到身體鍛煉（如飯后散步、盡量走樓梯而不坐電梯、少坐車多走路）

24.運動時會測量自己的脈搏

25.運動時達到自己的心率目標

人際關系

從來不會
有時會
經(jīng)常會
總是如此

26.很樂意稱贊別人的成功

27.維持有意義的人際關系

28.樂于和好朋友在一起

29.自愿給別人關心、愛和溫暖

30.從人際網(wǎng)絡中得到人際支持

壓力管理

從來不會
有時會
經(jīng)常會
總是如此

31.每天找一些時間放松自己

32.接受生活中自己不能改變的事情

33.睡前想一些開心的事情

34.用特殊方式緩解壓力

35.自我安靜，避免疲勞

精神成長

從來不會
有時會
經(jīng)常會
總是如此

36.感覺自己在積極的成長和變化

37.相信自己的人生是有目標的

38.對未來充滿期待

39.向我人生的長期目標努力

40.知道生命中什么對我重要

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