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axSpA多中心前瞻性隊列研究——患者信息和疾病評估
患者姓名
年齡
性別
男
女
教育水平
初中
高中
大學(xué)
研究生及以上
就業(yè)狀況
學(xué)生
在職
無業(yè)
退休
保險狀況
居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
農(nóng)村醫(yī)保
商業(yè)保險
無保險
工作性質(zhì)
腦力勞動
體力勞動
既往曾因治療脊柱關(guān)節(jié)炎而使用過的藥物
吸煙史
從不吸煙
已戒煙
正在吸煙
家族史（直系親屬和三代以內(nèi)旁系親屬有無axSpA患病史）
有
無
有無合并其他疾病
無
高血壓
糖尿病
銀屑病
外周關(guān)節(jié)炎
炎癥性腸病
葡萄膜炎
腫瘤
其他
在過去一周，您感到疲勞/困倦的總體程度（0-10分）
完全沒有
0
1
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6
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8
9
10
非常嚴(yán)重
在過去一周，您感到頸痛、背痛和髖痛的總體程度（0-10分）
完全沒有
1
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9
10
非常嚴(yán)重
在過去一周，除頸部、背部或髖關(guān)節(jié)外，其他關(guān)節(jié)疼痛或腫脹的總體程度（0-10分）
完全沒有
0
1
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9
10
非常嚴(yán)重
在過去一周，您感到因觸痛或壓痛導(dǎo)致不適的總體程度（0-10分）
完全沒有
0
1
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非常嚴(yán)重
在過去一周，您清醒后感到晨僵的總體程度（0-10分）
完全沒有
0
1
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10
非常嚴(yán)重
在過去一周，您清醒后晨僵持續(xù)多長時間
無
30分鐘
60分鐘
90分鐘
120分鐘及以上
在過去一周，無需借助幫忙而能穿上襪子或緊身衣（0-10分）
完全可以
0
1
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10
非常困難
在過去一周，能自己彎腰從地上拾起鋼筆（0-10分）
完全可以
0
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非常困難
在過去一周，無需借助幫助而能觸及比自己高的地方（0-10分）
完全可以
0
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非常困難
在過去一周，不用手支撐或借助幫助而能從無扶手的椅子上站起來（0-10分）
完全可以
0
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10
非常困難
在過去一周，躺在地板上，無需他人幫助而能站起來（0-10分）
完全可以
0
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9
9非常困難
在過去一周，獨立站立10分鐘無不適感（0-10分）
完全可以
0
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非常困難
在過去一周，不扶欄桿也不依靠工具而能爬12～15級樓梯(每步一梯級)（0-10分）
完全可以
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非常困難
在過去一周，不轉(zhuǎn)動軀干即能望向您的肩部（0-10分）
完全可以
0
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10
非常困難
在過去一周，能進(jìn)行體能活動，如物理訓(xùn)練、散步或其他體育運(yùn)動（0-10分）
完全可以
0
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非常困難
在過去一周，做家務(wù)活或上班，均能完成一整天的活動（0-10分）
完全可以
0
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非常困難
在過去一周，疾病對您自身影響的總體評價（0-10分）
完全沒有影響
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9
10
嚴(yán)重影響
關(guān)閉
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