亚洲精品自慰成人无码三级片|伊人乱码一区一站|美女黄片免费在线观看|手机在线观看无码片子|中文字幕日本强奸|91大神无码六月婷国产|日韩一区二区三区激情精品|亚洲成人网日韩有码|欧美日韩精品一区二区三区视频播放|Av在线收看日韩无天操

深圳前海泰康醫(yī)院臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)處方[復制]

第一部分:基本信息與健康狀況
1. 姓名
2. 診療號
3. 聯(lián)系電話
4. 填寫日期
5. 性別
6. 是否受孕
7. 是否絕經(jīng)
8. 末次月經(jīng)時間
9. 年齡(歲)
10. 當前數(shù)據(jù)
當前身高(cm)
當前體重(cm)
腰圍(cm)
臀圍(cm)
11. 您是否曾被醫(yī)生診斷患有以下慢性疾病?(可多選)
12. 您是否曾被醫(yī)生診斷患有以下心理或精神方面的疾病?(可多選)
13. 您目前是否正在接受相關治療(如心理咨詢、藥物治療)?
14.

您目前是否因上述疾?。òㄉ砗托睦恚╅L期服用藥物?

15. 您是否抽煙?
16. 已戒煙約幾年?
17. 你過去一年內(nèi)是否飲酒?
18. 飲酒頻率:平均每周飲酒_________ 次
19. 常飲酒類及量
20. 您通常是在什么場合飲酒?(可多選)
21. 您工作日的平均睡眠時長(包括午休)大約是?
22.

周末的睡眠時長是否不同?

23.

您如何評價自己近一個月的睡眠質量?

24. 您通常的作息時間是?
上床時間(大約晚上)
起床時間(大約早上)
25. 作息規(guī)律性如何?
26.

您是否經(jīng)常遇到以下情況?

27.

您是否經(jīng)常在日間感到?

第二部分:食物頻率與份量調查

請評估以下各類食物在過去一個月的平均食用情況。

注:1份蔬菜約為一碗(煮熟后約拳頭大?。?;1份水果約為一個中等蘋果大?。?份肉類約為手掌心(不含手指)大小及厚度。

28. 蔬菜:
食用頻率(次/天)
平均每次食用份量(份)
29. 深色蔬菜約占一半以上
30. 水果:
食用頻率(次/天)
平均每次食用份量(份)
31.

偏好加工制品(果汁/果干等)


32.

谷類(含全谷物/雜豆):

食用頻率(次/周)
平均每次食用份量(50g生重/份)
33. 谷類-不清楚什么是全谷物
34.

水產(chǎn)品(魚、蝦、貝類):


食用頻率(次/周)
平均每次食用份量(份)
35. 烹飪方式偏好
36.

紅肉(豬、牛、羊肉):

食用頻率(次/周)
平均每次食用份量(份)
37. 常吃加工肉制品(香腸、培根等)
38.

禽肉(雞、鴨肉):

食用頻率(次/周)
平均每次食用份量(份)
39.

蛋類:

食用頻率(次/周)
平均每次食用份量(份)
40.

豆類及豆制品:

食用頻率(次/周)
平均每次食用份量(份)
41.

堅果:

食用頻率(次/周)
平均每次食用份量(1小把約15g)
42.

乳制品(牛奶、酸奶等):


食用頻率(次/天)
平均每次食用份量(約250ml/份)
43.

含糖飲料(可樂、果汁飲料等)

食用頻率(次/周)
平均每次食用份量 (約250ml/份)
第三部分:飲食習慣與偏好
44. 每日進餐次數(shù)
45. 是否吃早餐
46. 進食速度
47.

含糖飲料飲用頻率


48.

您是否有吃夜宵的習慣

49.

您的口味偏好是

50.

您的飲食是否有明顯的地域性偏好或習慣

51.

您常用的烹飪方式是

52.

您日常飲水量大約是多少(包括白水、茶等)

53.

您在外就餐(食堂、餐館、外賣)的頻率是

54.

您通常的進食順序是

55.

您通常在什么情況下會想吃東西

56. 您對目前自己飲食習慣的滿意度是
57. 14您是否有食物過敏或不耐受
58. 您是否有特殊的飲食限制或信仰
59. 您平時是否服用膳食補充劑(維生素、鈣片等)?

第四部分:工作與家庭狀況

60.

您當前的工作性質屬于


61. 您的婚姻狀況及家庭結構
62.

您通常與誰一起進餐(可多選)

63.

您家中通常由誰負責烹飪

第五部分:運動狀況

64.

您目前是否有刻意運動的習慣

65.

除刻意運動外,您日常的活動量如何

第六部分:開放性問題

66.

您認為導致您體重增加的主要原因是什么?

67.

您對本次減重項目最大的期望或目標是什么?

第七部分:檢測指標

68. 空腹血糖(參考值:3.6~6.1mmol/L)
69. 糖化血紅蛋白(參考值:4.0~6%)
70. 血脂四項-甘油三酯(參考值為<1.7//邊緣升高:1.7-2.3//升高:>2.3)
71.

血脂四項-總膽固醇(參考值為<5.2//邊緣升高:5.2-6.2//升高:>6.2)

72.

血脂四項-低密度脂蛋白(參考值為<2.6//合適水平:<3.4//邊緣升高:3.4-4.1//升高:>4.1)

73.

血脂四項-高密度脂蛋白(參考值為降低:<1.0

74.

肝功能-谷丙轉氨酶

75.

肝功能-谷草轉氨酶

76.

腎功能-尿素氮

77.

腎功能-肌酐(參考值:46~92umlo/L)

78.

尿微量白蛋白/尿肌酐(參考值0~30mg/g)

第八部分:飲食禁忌

79.

飲食禁忌(可多選)

更多問卷 復制此問卷