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1. 姓名
2. 出生日期（年月日）
3. 監(jiān)護(hù)人姓名
4. 聯(lián)系電話
5. 現(xiàn)居住地（叢臺(tái)區(qū)某某小區(qū)）
6.
前期麻疹類疫苗接種情況摸底
（在相應(yīng)位置劃??）免疫史不
詳（不確定接沒接種）
7.
前期麻疹類疫苗接種情況摸底
（在相應(yīng)位置劃??）確認(rèn)無免疫
史（確認(rèn)沒接種）
8.
前期麻疹類疫苗接種情況摸底
（在相應(yīng)位置劃??）僅接種一劑次
9.
前期麻疹類疫苗接種情況摸底
（在相應(yīng)位置劃??）己接種兩劑次，（無需補(bǔ)種）
10. 是否已完成補(bǔ)種
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