社區(qū)居民健康狀況及健康需求調(diào)查問卷

一、基本信息（請在對應選項打“√”）

1. 1. 您的性別

男女

2. 2. 您的年齡

18歲以下18-35歲36-59歲60歲及以上

3. 3. 您的文化程度

初中及以下高中/中專大專/本科碩士及以上

4. 4. 您的職業(yè)狀態(tài) □ 在職 □ 退休 □ 學生 □ 無業(yè)/待業(yè) □ 其他：__________

二、健康狀況

5. 1. 您是否患有以下慢性疾??？（可多選） □ 高血壓 □ 糖尿病 □ 高血脂 □ 冠心病 □ 慢性呼吸道疾病 □ 其他：__________ □ 無

6. 2. 最近一年內(nèi)，您是否參加過健康體檢？

是否

7. 3. 您的睡眠質(zhì)量如何？

很好，每天睡眠充足一般，偶爾失眠較差，經(jīng)常失眠或多夢很差，睡眠嚴重不足

8. 4. 您近一個月情緒狀態(tài)如何？

積極穩(wěn)定偶爾焦慮/壓力經(jīng)常感到焦慮或情緒低落說不清楚

三、生活方式

9. 1. 您平均每天運動時間（如散步、跑步、健身等）約為：

幾乎不運動30分鐘以下30-60分鐘1小時以上

10. 2. 您的飲食習慣如何？

清淡少油鹽，蔬菜水果充足偶爾高油高鹽經(jīng)常高油高鹽，蔬菜攝入不足飲食不規(guī)律，常吃外賣或快餐

11. 3. 您是否有吸煙習慣？

從不吸煙已戒煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙

12. 4. 您是否有飲酒習慣？

從不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒（每周≥3次）已戒酒

四、健康認知與需求

13. 1. 您了解常見慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┑念A防知識嗎？

非常了解一般了解不太了解完全不了解

14. 2. 您是否了解“健康管理”的概念？

非常了解聽說過但不清楚完全不了解

15. 3. 您希望社區(qū)提供哪些健康服務？（可多選） □ 免費健康體檢 □ 健康知識講座（如慢性病防治、營養(yǎng)指導） □ 運動指導或集體活動（如太極拳、健身操） □ 心理健康咨詢 □ 慢性病隨訪與管理 □ 線上健康咨詢（如微信群、公眾號） □ 其他：__________

16. 4. 您更傾向于通過哪種方式獲取健康信息？

線下講座/宣傳欄社區(qū)衛(wèi)生服務中心微信公眾號/短視頻紙質(zhì)宣傳材料親友或鄰居交流

17. 5. 您是否愿意參與社區(qū)組織的健康管理活動？

非常愿意視活動內(nèi)容而定不太愿意沒時間參加

18. 6. 為了改進社區(qū)健康服務，您認為最應優(yōu)先做的是？（可多選） □ 增加健康講座/活動的頻率和種類 □ 完善社區(qū)衛(wèi)生服務中心的設備和藥品 □ 增設或維護公共健身設施 □ 加強對老年人、慢性病患者的定期訪視 □ 建立社區(qū)健康信息共享平臺（如微信群） □ 培養(yǎng)社區(qū)健康指導員或志愿者 □ 其他：__________

五、開放性問題（可選填）

19. 1. 您認為本社區(qū)在健康服務方面還有哪些具體的不足之處或建議？

問卷結(jié)束，再次感謝您的參與！如有任何疑問，請聯(lián)系調(diào)研小組負責人：XXX（電話/微信）

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