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針?biāo)幝?lián)合治療脾虛氣滯型功能性消化不良療效觀察

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是否吸煙
吸煙時(shí)長(zhǎng)(年)
是否飲酒
飲酒時(shí)長(zhǎng)(年)
飲食偏好
是否有藥物過(guò)敏史
請(qǐng)?zhí)顚懯澄锼幬镞^(guò)敏種類
是否有基礎(chǔ)病
基礎(chǔ)病種類
是否存在脘腹痞悶或脹痛
是否存在食少納呆
是否存在面色萎黃
是否存在噯氣
是否存在疲乏無(wú)力無(wú)
是否存在大便稀溏
在過(guò)去的14天內(nèi),您是否出現(xiàn)了以下某些胃部問(wèn)題
上腹部疼痛癥狀出現(xiàn)頻率;
上腹部疼痛嚴(yán)重程度如何?
上腹部疼痛對(duì)您的生活影響程度如何?
上腹部不適癥狀出現(xiàn)頻率;
上腹部不適嚴(yán)重程度如何?
上腹部不適對(duì)您的生活影響程度如何?
上腹部燒灼感癥狀出現(xiàn)頻率;
上腹部燒灼感嚴(yán)重程度如何?
上腹部燒灼感對(duì)您的生活影響程度如何?
胸部燒灼感(燒心)癥狀出現(xiàn)頻率;
胸部燒灼感(燒心)嚴(yán)重程度如何?
胸部燒灼感(燒心)對(duì)您的生活影響程度如何?
上腹部痙攣性疼痛癥狀出現(xiàn)頻率;
上腹部痙攣性疼痛嚴(yán)重程度如何?
上腹部痙攣性疼痛對(duì)您的生活影響程度如何?
胸部疼痛癥狀出現(xiàn)頻率;
胸部疼痛嚴(yán)重程度如何?
胸部疼痛對(duì)您的生活影響程度如何?
不能按規(guī)律進(jìn)餐癥狀出現(xiàn)頻率;
不能按規(guī)律進(jìn)餐嚴(yán)重程度如何?
不能按規(guī)律進(jìn)餐對(duì)您的生活影響程度如何?
口中或喉中反酸或反苦癥狀出現(xiàn)頻率;
口中或喉中反酸或反苦嚴(yán)重程度如何?
口中或喉中反酸或反苦對(duì)您的生活影響程度如何?
餐后脹滿或消化緩慢癥狀出現(xiàn)頻率;
餐后脹滿或消化緩慢嚴(yán)重程度如何?
餐后脹滿或消化緩慢對(duì)您的生活影響程度如何?
上腹部壓迫感癥狀出現(xiàn)頻率;
上腹部壓迫感嚴(yán)重程度如何?
上腹部壓迫感對(duì)您的生活影響程度如何?
上腹部脹氣癥狀出現(xiàn)頻率;
上腹部脹氣嚴(yán)重程度如何?
上腹部脹氣對(duì)您的生活影響程度如何?
惡心癥狀出現(xiàn)頻率;
惡心嚴(yán)重程度如何?
惡心對(duì)您的生活影響程度如何?
噯氣癥狀出現(xiàn)頻率;
噯氣嚴(yán)重程度如何?
噯氣對(duì)您的生活影響程度如何?
嘔吐癥狀出現(xiàn)頻率;
嘔吐嚴(yán)重程度如何?
嘔吐對(duì)您的生活影響程度如何?
口臭癥狀出現(xiàn)頻率;
口臭嚴(yán)重程度如何?
口臭對(duì)您的生活影響程度如何?
在過(guò)去的14天里,您的胃部問(wèn)題(請(qǐng)注意,這里指的是疼痛、不適或者其他的一些上腹部癥狀)影響到您的日?;顒?dòng)了嗎?
在過(guò)去的14天里,您因?yàn)槲覆繂?wèn)題得不到控制或治愈而感到不安或煩惱嗎?()
在過(guò)去的14天里,您因次不知道是什么原因引起您的胃部問(wèn)題而感到不安或煩惱嗎?()

下面的問(wèn)題中,飲料包括了非酒精性飲料(如軟飲料、果汁、牛奶、水、茶、咖啡等》和酒精性飲料(如葡萄酒、啤酒、白酒等),請(qǐng)您回答問(wèn)題時(shí)把這些飲料都考慮在內(nèi)。

在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響了您的飲食(包括時(shí)間、種類、及數(shù)量)嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題改變了您的飲食嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響了您飲食的樂(lè)趣(包括胃口和飲食后的感覺(jué))嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響了您的睡眠嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響了您的睡眠質(zhì)量嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響了您的工作或?qū)W習(xí)能力嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響了您工作和學(xué)習(xí)的樂(lè)趣嗎?()
在過(guò)去的14天里,除工作和學(xué)習(xí)之外,胃部問(wèn)題影響到了您完成日常活動(dòng)(如家務(wù)勞動(dòng)、庭院工作或者其它必須的日?;顒?dòng))的能力嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響到了您對(duì)工作和學(xué)習(xí)之外的日?;顒?dòng)(如家務(wù)勞動(dòng)、庭院工作或者其它必須的日?;顒?dòng))的興趣嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響了您參加社交或朋友聚會(huì)時(shí)的樂(lè)趣嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響您參加日常休閑活動(dòng)(如文娛活動(dòng)、外出、業(yè)余愛(ài)好、體育運(yùn)動(dòng))嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響您參加日常休閑活動(dòng)(如娛樂(lè)活動(dòng)、外出、業(yè)余愛(ài)好、體育運(yùn)動(dòng))的樂(lè)趣嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響您的情緒嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題使您感到焦慮、神經(jīng)質(zhì)或擔(dān)憂嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題使您感到抑郁、沮喪或悲傷嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題使您感到急躁、緊張、失落嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題使您感到無(wú)助、缺乏激情或動(dòng)力嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題使您難以思考或集中注意力嗎?()
在過(guò)去的14天里,您擔(dān)心過(guò)胃部問(wèn)題可能是由一種非常嚴(yán)重的疾病(如癌癥、心臟?。┮鸬膯?()
在過(guò)去的14天里,您擔(dān)心過(guò)胃部問(wèn)題可能是否會(huì)一直存在嗎?()
在過(guò)去的14天里,您感到疲倦、虛弱或精力不足嗎?()
在過(guò)去的14天里,胃部問(wèn)題影響到了您的整體健康水平嗎?()
過(guò)去1月你通常上床睡覺(jué)的時(shí)間是?上床睡覺(jué)的時(shí)間是 點(diǎn) 分
過(guò)去1月你通常需要多長(zhǎng)時(shí)間才能入睡?
過(guò)去1月每天早上通常什么時(shí)候起床?起床時(shí)間 點(diǎn) 分
過(guò)去1月每晚實(shí)際睡眠時(shí)間有多少? h min
過(guò)去1月是否因?yàn)橐韵聠?wèn)題而經(jīng)常睡眠不好?
A.不能在30min入睡
B.晚上睡眠中醒來(lái)或早醒
C.晚上起床上洗手間
D.不舒服的呼吸
E.大聲咳嗽或打鼾
F.感到寒冷
G.感到太熱
H.做噩夢(mèng)
I.出現(xiàn)疼痛
J.其他影響睡眠的事情
對(duì)過(guò)去1個(gè)月總睡眠質(zhì)量評(píng)分
近1月使用催眠藥物的情況
過(guò)去1月在開(kāi)車、吃飯或參加社會(huì)活動(dòng)時(shí)難以保持清醒狀態(tài)
我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張或著急
我無(wú)緣無(wú)故在感到害怕
我容易心里煩亂或感到驚恐
我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋
*我覺(jué)得一切都很好
我手腳發(fā)抖打顫
我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱
我覺(jué)得容易衰弱和疲乏
*我覺(jué)得心平氣和,并且容易安靜坐著
我覺(jué)得心跳得很快
我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
我有暈倒發(fā)作,或覺(jué)得要暈倒似的
*我吸氣呼氣都感到很容易
我的手腳麻木和刺痛
我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/legend>
我常常要小便
*我的手腳常常是干燥溫暖的
我臉紅發(fā)熱
*我容易入睡并且一夜睡得很好
我作惡夢(mèng)
*平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得更好些
*我的生活過(guò)得很有意思
*我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人,有人需要我
*我覺(jué)得作出決定是容易的
我比平常容易生氣激動(dòng)
*我對(duì)將來(lái)抱有希望
我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)
*我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)困難
*我的頭腦跟平常一樣清楚
我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏
我心跳比平時(shí)快
我有便秘的苦惱
我發(fā)覺(jué)我的體重在下降
*我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快
*我吃得跟平常一樣多
我晚上睡眠不好
我一陣陣哭出來(lái)或想哭
*我覺(jué)得一天之中早晨最好
我覺(jué)得悶悶不樂(lè),情緒低沉
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