二聯(lián)根除幽門阿莫西林劑量rct

1. 姓名：

2. 病案號(hào)：

3. 性別：

男女

4. 請(qǐng)輸入您的出生日期：

5. 身高：________cm 體重：___kg

6. 食物、藥物過敏史

7. 治前DOB

8. 治后DOB

9. 是否根除

陰性陽(yáng)性未復(fù)查失訪

10. 服藥依從性

好不好不詳

11. 服藥不良反應(yīng)

無有

12. 服藥后好的反應(yīng)

13. 合并用藥（數(shù)量＋種類）

14. 吸煙

偶爾經(jīng)常否

15. 飲酒

偶爾經(jīng)常否

16. 疾病分型

無胃潰瘍十二指腸潰瘍胃炎胃癌MALT淋巴瘤增生性息肉其他

17. 慢性胃炎情況

淺表性胃炎萎縮性胃炎不詳

18. 基礎(chǔ)疾病

高血壓冠心病糖尿病膽結(jié)石原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）又稱原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）甲亢甲減橋本缺鐵性貧血免疫性血小板減少癥慢性蕁麻疹玫瑰痤瘡哮喘慢支高血脂腎病其他

19. 消化性潰瘍（PU史

無十二指腸潰瘍DU胃潰瘍DU不詳

20. 出血史

有無

21. 胃癌家族史

有無

22. 其他腫瘤家族史

無肺癌肝癌食管癌直結(jié)腸癌乳腺癌宮頸癌其他

23. 胃腸鏡

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24. 病歷上傳

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