跌倒知多少（患者跌倒風險調(diào)查問卷）

您好！感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解您對患者跌倒預防的認知、相關(guān)經(jīng)歷及行為習慣，以便更好地提供預防跌倒的支持與服務。問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，請您根據(jù)實際情況填寫。題目無對錯之分，您的真實回答對我們非常重要。

一、基本信息

1. 您的年齡

＜60歲60-69歲70-79歲≥80歲

2. 您的性別

男女

3. 您是否有以下慢性疾病

高血壓糖尿病骨質(zhì)疏松（腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者）貧血關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)疼痛腦卒中后遺癥視力障礙聽力障礙無慢性疾病其他

4. 其他慢性疾病說明

5. 您日常的活動能力

完全自理，無需他人幫助需借助拐杖、輪椅等輔助器具部分依賴他人協(xié)助完全依賴他人照料

6. 您的照顧模式

多陪（多個家屬輪流或一個護工照顧多個患者）專培（24小時全程陪護患者）

二、跌倒認知情況

7. 您是否了解“患者跌倒”是指在醫(yī)院或居家期間，意外從站立、行走或臥床狀態(tài)摔倒在地

完全了解部分了解不太了解完全不了解

8. 您認為以下哪些屬于患者跌倒的高危因素

年齡較大（≥60歲）身體虛弱、步態(tài)不穩(wěn)視力/聽力下降服用止痛、鎮(zhèn)靜、催眠、降壓、降血糖等藥物化療靶向免疫藥物治療后貧血地面濕滑、光線昏暗穿著不合腳的鞋子獨自行動無專人看護我不清楚

9. 您覺得跌倒會給患者帶來哪些危害

皮膚擦傷、淤青骨折顱腦損傷心理恐懼，不敢下床活動加重原有病情延長住院時間，增加住院費活動受限制需臥床增加并發(fā)癥（壓瘡、肺炎、感染等）其他

10. 跌倒其他危害說明

11. 您是否知道護士有針對患者跌倒的預防措施（如防滑標識、扶手、防跌倒宣教等）

知道，且了解具體內(nèi)容聽說過，但不清楚具體內(nèi)容完全不知道

12. 護士為您宣教跌倒的預防措施使用什么方式

讓其他患者自身說法護士口述內(nèi)容指引床邊預防跌倒指示牌發(fā)放預防跌倒宣教手冊播放宣教視頻

13. 您在住院期間護士是否全程關(guān)注、告知、勸阻會發(fā)生跌倒的不正確行為

多個護士多次告知管床護士告知1-2次僅入院時接待護士告知發(fā)生跌倒后告知

三、跌倒相關(guān)經(jīng)歷與行為習慣

14. 近1年內(nèi)，您是否發(fā)生過跌倒事件

是否

15. 若發(fā)生過跌倒，跌倒的地點是

病房內(nèi)衛(wèi)生間/浴室走廊樓梯居家客廳/臥室戶外其他

16. 跌倒其他地點說明

17. 若發(fā)生過跌倒，您認為主要原因是

地面濕滑/障礙物絆倒步態(tài)不穩(wěn)、身體乏力突發(fā)頭暈、心慌鞋子不合腳/衣物過長光線太暗無人看護其他

18. 跌倒其他原因說明

19. 跌倒后，您是否及時告知了醫(yī)護人員或家屬

是，立即告知否，覺得無大礙其他原因

20. 跌倒后未告知其他原因說明

21. 您日常是否有以下預防跌倒的行為

走路時放慢速度，不匆忙穿防滑、合腳的鞋子避免獨自去光線暗、地面滑的地方起床活動時有專人陪護與照顧如廁時照顧者全程陪護起身時遵循“平躺30秒→坐起30秒→站立30秒→再行走”的原則家屬或陪護不在時主動尋求他人幫助未采取過預防措施其他

22. 其他預防跌倒行為說明

23. 當您感到頭暈、乏力、步態(tài)不穩(wěn)時，會怎么做

立即原地坐下或躺下休息慢慢扶著扶手等支撐物站穩(wěn)繼續(xù)活動，忍一忍就好大聲呼叫尋求幫助

四、需求與建議

24. 您希望通過哪些方式獲取預防跌倒的知識

醫(yī)護人員口頭宣教宣傳手冊/海報視頻動畫家屬與陪護者培訓其他

25. 其他獲取預防跌倒知識方式說明

26. 您認為目前在預防跌倒方面，最需要改進的地方是什么

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