嬰兒過敏治療回顧性研究-氨基酸數(shù)據(jù)錄入

簽尊敬的家長/監(jiān)護人：

您好！本問卷旨在開展“乳蛋白深度水解配方治療嬰兒過敏性疾病”的回顧性研究，聚焦孩子首次使用該配方期間的真實情況。所有信息僅用于評估乳蛋白深度水解配方在嬰兒過敏性疾病治療中的實際效果、安全性及喂養(yǎng)體驗的學(xué)術(shù)研究，研究結(jié)果可能用于學(xué)術(shù)交流、臨床實踐參考或產(chǎn)品服務(wù)改進。您的所有個人信息將進行匿名化編碼處理，與問卷數(shù)據(jù)完全分離，數(shù)據(jù)保存期限為研究結(jié)束后 5 年，到期后予以安全銷毀。您有權(quán)隨時退出本研究，不會影響您孩子后續(xù)的任何醫(yī)療服務(wù)。

我已仔細(xì)閱讀并同意上述說明，自愿參與本次調(diào)查。

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調(diào)查編號

家長/監(jiān)護人姓名

一、嬰兒基本信息

A. 男B. 女

出生日期：

出生體重（kg）

出生情況 :

足月早產(chǎn)順產(chǎn)剖宮產(chǎn)

2.首次使用氨基酸配方時的月齡:

＜3月齡3-6月齡7-12月齡13-24月齡＞24月齡

3. 首次使用氨基酸配方時的體重（kg）:記不清可填范圍:

＜3kg3-5kg5-8kg＞8kg）具體體重（kg)

首次使用乳蛋白深度水解配方時的

身長（cm）:

頭圍（cm）

4.喂養(yǎng)史（可多選）:

純母乳喂養(yǎng)（約__個月）混合喂養(yǎng)（約__個月）配方奶喂養(yǎng)（約__個月）其他特殊配方喂養(yǎng)（類型:________ 約____個月）

5.首次使用氨基酸配方前，是否使用過其他特殊配方:

未使用其他特殊配方部分水解配方乳蛋白深度水解配方低乳糖/無乳糖配方其他

6. 過敏遺傳家族史:

父母有過敏史（如哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、食物過敏）同胞兄弟姐妹有過敏史祖父母（外祖父母）無明確家族史

二、過敏性疾病診斷與基線癥狀
1.孩子是否確診過敏性疾?。啥噙x）:

是

重度牛奶蛋白過敏特應(yīng)性皮炎（濕疹）中重度食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征多種食物過敏嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎其他:否（疑似重度過敏，醫(yī)生建議使用該配方）

2. 確診方式（可多選，確診者填寫）:

皮膚點刺試驗（SPT）血清特異性IgE檢測膳食回避-口服激發(fā)試驗（EDA-OFC）醫(yī)生臨床癥狀判斷內(nèi)鏡/病理檢查E.其他:

3. 使用氨基酸配方前，核心過敏癥狀（可多選，按嚴(yán)重程度排序，1為最嚴(yán)重。有具體表現(xiàn)請?zhí)顚懀?

A.皮膚癥狀

中重度濕疹全身性皮疹皮膚破潰/結(jié)痂劇烈瘙癢

皮膚癥狀占身體面積的:

<10%10%—30%>30%

持續(xù)時間:

<1周1-4周1-3個月3個月

嚴(yán)重程度（整體判斷）:

中度（影響睡眠/進食，需要藥物干預(yù)）重度（嚴(yán)重影響睡眠/進食，需住院治療）極重度（危及健康，需重癥監(jiān)護）

B.胃腸道癥狀

腹瀉/血便/黏液便（次數(shù)/天)

≤3次4—6次≥7次

嘔吐/反流（次數(shù)/天)

≤3 次4—6 次≥7 次

腹脹/腸痙攣（發(fā)生頻率)

每天一周2-3次一周1次兩周及以上發(fā)生）

拒食/厭食（發(fā)生頻率)

每天一周2-3次一周1次兩周及以上發(fā)生

便秘（排便頻率)

2-3天3-7天7天及以上其他:

持續(xù)時間:

<1周1-4周1-3個月>3個月

嚴(yán)重程度（整體判斷）:

輕度（不影響睡眠/進食）中度（偶爾影響睡眠/進食）重度（頻繁影響睡眠/進食，需醫(yī)療干預(yù)）

C.呼吸道癥狀

喘息反復(fù)咳嗽嚴(yán)重鼻塞/呼吸困難

持續(xù)時間:

＜1周1-4周1-3個月＞3個月

嚴(yán)重程度

中度（影響睡眠/進食，需要藥物干預(yù)）重度（嚴(yán)重影響睡眠/進食，需住院治療）極重度（危及健康，需重癥監(jiān)護）

D.其他過敏相關(guān)癥狀:

持續(xù)時間:

＜1周1-4周1-3個月>3個月

嚴(yán)重程度（整體判斷）:

中度（影響睡眠/進食，需藥物干預(yù)）重度（嚴(yán)重影響睡眠/進食，需住院治療）極重度（危及健康，需重癥監(jiān)護

4.是否曾因過敏接受過治療（如外用激素、抗組胺藥等）:

是藥物為:否

三、氨基酸配方使用細(xì)節(jié)

1.首次使用的乳蛋白深度水解配方品牌 (記不清楚可以不填）

2.選擇該配方的主要依據(jù)（可多選）:

兒科醫(yī)生推薦兒童營養(yǎng)師建議過敏?？漆t(yī)生親友推薦查閱醫(yī)學(xué)資料后選擇其他:

3.配方使用時長:

<1個月1-3個月4-6個月7-12個月>12個月

4.日均使用量（估算）:

<500mL500-800mL800-1200mL>1200mL

5.使用期間是否更換過配方:

是否

更換過配方是什么類型（如上題否可以不填）

更換同類型不同品牌轉(zhuǎn)為乳蛋白深度水解配方其他:

6.配方依從性（孩子接受度）:

完全接受（主動進食）部分接受（需輕微引導(dǎo)）抗拒明顯（需強迫喂養(yǎng)）完全抗拒（無法進食）

選擇該配方的核心原因（可多選）

其他配方不耐受重度過敏需無敏配方醫(yī)生明確推薦生長遲緩需精準(zhǔn)營養(yǎng)其他：

四、使用效果評估

1各類過敏癥狀改善情況（按對應(yīng)癥狀填寫）

皮膚癥狀

完全緩解(癥狀消失)部分緩解(癥狀減輕≥60%)稍有改善（癥狀減少30%—60%）無改善加重

胃腸道癥狀

完全緩解(癥狀消失)部分緩解(癥狀減輕≥60%)稍有改善（癥狀減少30%—60%）無改善

呼吸道癥狀

完全緩解(癥狀消失)部分緩解(癥狀減輕≥60%)稍有改善（癥狀減少30%—60%）無改善

其他癥狀完全緩解(癥狀消失)

部分緩解(癥狀減輕≥60%)稍有改善（癥狀減少30%—60%）無改善

2.癥狀開始改善的時間:

<1周1-2周3-4周>4周

3.使用期間生長發(fā)育情況:

增長加速平穩(wěn)增長增長緩慢無增長/下降

（如有具體體重、身高數(shù)據(jù)，鼓勵填寫:

體重使用前（kg）

身長使用前（cm）

使用后體重（kg）

使用后身長（cm）

4.您對該配方的治療效果滿意度:

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意（具體原因:）

五、安全性與不良反應(yīng)

1. 使用期間是否出現(xiàn)新發(fā)或加重的不適?

嘔吐/腹瀉加重便秘新發(fā)皮疹/皮疹加重拒食/進食減少嗜睡/精神萎靡哭鬧增多其他:否

2. 該不適的嚴(yán)重程度:

輕度（自行緩解）中度（需調(diào)整喂養(yǎng)或咨詢醫(yī)生）重度（需停配方或就醫(yī)）

3. 您認(rèn)為該不適與配方相關(guān)性如何?

很可能相關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)不確定

六、后續(xù)轉(zhuǎn)歸與隨訪情況

1.停用/更換該配方的原因（可多選）

過敏癥狀完全緩解（醫(yī)生建議停用）癥狀未改善，更換方案出現(xiàn)不良反應(yīng)孩子年齡增長，自然耐受其他:

2.停用后是否嘗試恢復(fù)普通配方/牛奶制品:

如已恢復(fù)普通配方/牛奶制品，孩子的狀態(tài)是？

完全耐受仍有輕微癥狀仍不耐受

如未恢復(fù)普通配方/牛奶制品，目前使用什么類型配方

使用這個配方的原因是？

原因:醫(yī)生不建議轉(zhuǎn)普通配方家長謹(jǐn)慎觀察其他）

3.孩子是否出現(xiàn)新的過敏性呼吸道癥狀（無論是否與食物直接相關(guān)）

長期流涕/鼻塞（過敏性鼻炎）反復(fù)咳嗽（過敏性咳嗽）喘息或哮喘其他:否，從未出現(xiàn)過呼吸癥狀

5.使用期間是否定期隨訪（兒內(nèi)科/過敏科/兒童保健科/營養(yǎng)科/皮膚科/消化科/呼吸科/其他科室）:是（隨訪頻率:

1次/月1次/3個月其他:否

七、補充信息（可選填寫）

1.您在使用該配方過程中遇到的主要困難（如口感、喂養(yǎng)難度、價格等）:2.對該配方的改進建議（如口感、溶解性、喂養(yǎng)便捷性等）:

問卷結(jié)束，再次感謝您的真誠配合！

您的填寫日期

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