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術(shù)后1月乳癌

1. 您的姓名:
2. 訪問時(shí)間
3.

請問您今天感受過除日常生活中常見疼痛或麻木(如輕微的頭痛、扭傷或牙痛等)之外的其他疼痛嗎?

4. 疼痛或麻木范圍
5. 最疼痛的部位
6.
你的疼痛類型是
7. 疼痛是否伴隨
8. 在疼痛區(qū)摩擦是否會(huì)誘發(fā)或引起疼痛程度加劇
9.

請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表過去24小時(shí)內(nèi)您最劇烈的疼痛程度得分

10.

請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表過去24小時(shí)內(nèi)您最輕微的疼痛程度得分

11.

請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表您平均的疼痛程度得分

12.

請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表您現(xiàn)在的疼痛程度得分

13.

請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表在過去24小時(shí)內(nèi),疼痛對您一般活動(dòng)造成的干擾程度

14. 您請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表在過去24小時(shí)內(nèi),疼痛對您情緒造成的干擾程度
15. 請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表在過去24小時(shí)內(nèi),疼痛對您行走能力造成的干擾程度
16. 請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表在過去24小時(shí)內(nèi),疼痛對您正常工作(包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng))造成的干擾程度
17. 請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表在過去24小時(shí)內(nèi),疼痛對您與他人的關(guān)系造成的干擾程度
18. 請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表在過去24小時(shí)內(nèi),疼痛對您睡眠造成的干擾程度
19. 請勾選你的目前情況
20. 補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛措施
21. 具體補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛措施
22.

請根據(jù)自身感受圈出一個(gè)數(shù)字,代表在過去24小時(shí)內(nèi),治療對您的疼痛緩解起到了多大的作用

23. 術(shù)后是否進(jìn)行了以下治療
24. 若進(jìn)行上訴治療后,疼痛情況是否加重
25. 下次治療大概時(shí)間
26. 是否回附一院治療
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