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失眠、焦慮評(píng)估（服用右佐匹克?。?/h1>

指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下每一條描述，根據(jù)你最近一周的實(shí)際情況，選擇最符合你感受的程度。

· ① 沒(méi)有或很少時(shí)間：過(guò)去一周內(nèi)，出現(xiàn)這種情況的時(shí)間不超過(guò)一天。
· ② 少部分時(shí)間：過(guò)去一周內(nèi)，有1-2天有這樣情況。
· ③ 相當(dāng)多時(shí)間：過(guò)去一周內(nèi)，有3-4天有這樣情況。
· ④ 絕大部分或全部時(shí)間：過(guò)去一周內(nèi)，有5-7天有這樣情況。

請(qǐng)注意：請(qǐng)不要花費(fèi)過(guò)多時(shí)間思考，憑第一感覺(jué)回答即可，結(jié)果才能最真實(shí)地反映你的狀態(tài)。
姓名（輸入拼音）：
性別（女/男）
年齡：
目前使用藥物：
首次使用右佐匹克隆時(shí)間
1 我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張和著急
2 我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕
3 我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐
4 我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋
5 我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸
6 我手腳發(fā)抖打顫
7 我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱
8 我感覺(jué)容易衰弱和疲乏
9 我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著
10 我覺(jué)得心跳得很快
11 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
12 我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的
13 我呼氣吸氣都感到很容易
14 我的手腳麻木和刺痛
15 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/legend>
16 我常常要小便
17 我的手腳常常是干燥溫暖的
18 我臉紅發(fā)熱
19 我容易入睡，并且一夜睡得很好
20 我做惡夢(mèng)
失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（ISI）
對(duì)下面每一個(gè)問(wèn)題，根據(jù)最近2周的睡眠情況，選擇與自己情況相符的選項(xiàng)。
1.入睡困難
2.睡眠維持困難
3.早醒
4.您對(duì)當(dāng)前睡眠模式的滿意度：
5.您認(rèn)為您的睡眠問(wèn)題在多大程度上干擾了您的日間功能（如：日間疲勞、處理工作和日常事務(wù)的能力、注意力、記憶力、情緒等）
6.與其他人相比，您的失眠問(wèn)題對(duì)您的生活質(zhì)量有多大程度的影響和損害：
7.您對(duì)自己當(dāng)前睡眠問(wèn)題有多大程度的擔(dān)憂/沮喪：

世界衛(wèi)生組織-5項(xiàng)幸福指數(shù)

根據(jù)過(guò)去兩周的感受，選擇最符合自身情況的頻率。
1.我感到愉快、高興
2.我感到平靜和放松
3.我感到精力充沛、充滿活力
4.我醒來(lái)時(shí)感覺(jué)休息好了
5.我的日常生活充滿了樂(lè)趣

總體印象-改善量表

自從您開(kāi)始接受達(dá)利雷生藥物治療以來(lái)，您感覺(jué)自己的總體狀況（包括失眠、焦慮及相關(guān)困擾）發(fā)生了多大的變化？

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