咖啡研究——睡眠-壓力-生活質(zhì)量問卷（4周）

尊敬的參與者您好，

感謝您參與本次關(guān)于睡眠、壓力和生活質(zhì)量的問卷調(diào)查。您的回答將有助于我們更好地了解您的健康狀況，從而為您提供更精準和個性化的醫(yī)療服務(wù)。本問卷中的所有信息將嚴格保密，僅用于醫(yī)療研究和改善服務(wù)之用。請您根據(jù)實際情況如實填寫，非常感謝您的配合與支持。

中山大學附屬第七醫(yī)院

1. 您的姓名：

2. 您的聯(lián)系方式：

3. 近1個月，晚上上床睡覺通常在___點鐘

4. 近1個月，從上床到入睡通常需要多少分鐘？

≤15min16~30min31min~60min≥60min

5. 近1個月，通常早上___點起床

6. 近1個月，每夜通常實際睡眠___小時（不等于臥床時間）

7. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱

無
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周

a.入睡困難（30min內(nèi)不能入睡）

b.夜間易醒或早醒

c.夜間去廁所

d.呼吸不暢

e.咳嗽或鼾聲高

f.感覺冷

g.感覺熱

h.做噩夢

i.疼痛不適

j.其他影響睡眠的事情，如有，請說明：

8. 近1個月，總的來說，您認為您的睡眠質(zhì)量：

很好較好較差很差

9. 近1個月，您用藥物催眠的情況：

無＜1次/周1~2次/周≥3次/周

10. 近1個月，您常感到困倦嗎？

無＜1次/周1~2次/周≥3次/周

11. 近1個月您做事情的精力不足嗎？

沒有偶爾有有時有經(jīng)常有

12. 近一周內(nèi)，您有以下感受嗎？

不符合
有時符合
常常符合
總是符合

1.我覺得很難讓自己安靜下來

2.我感到口干舌燥

3.我好像一點都沒有感覺到任何愉快、舒暢

4.我感到呼吸困難（氣喘或透不過氣來）

5.我感到很難主動去開始工作

6.我對事情往往做出過敏反應(yīng)

7.我感到顫抖（例如，手抖）

8.我覺得自己消耗了很多精力

9.我擔心一些可能讓自己恐慌或出丑的場合

10.我覺得自己對不久的將來沒有什么可期盼的

11.我感到忐忑不安

12.我感到很難放松自己

13.我感到憂郁沮喪

14.我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情

15.我感到快要崩潰了

16.我對任何事情都不能產(chǎn)生熱情

17.我覺得自己不怎么配做人

18.我發(fā)覺自己很容易被觸怒

19.即使在沒有明顯的體力活動時，我也感到心律不正常

20.我無緣無故地感到害怕

21.我感到生命毫無意義

請您根據(jù)過去的四周內(nèi)自己的感受和體會，選出最符合您情況的選項。

13. 總體而言，你認為你的健康狀況如何？

極好非常好好相當不錯差

14. 下列項目是您在日常生活中可能進行的活動。以您目前的健康狀況，您在進行這些活動的時候是否收到限制？如果是，程度如何？

很大限制
一些限制
沒有限制

中等強度活動諸如搬桌子、打太極拳等

上幾層樓梯

15. 在過去四周的日常生活里，您有多長時間，因為身體原因出現(xiàn)以下情況？

所有時間
大部分時間
有些時間
偶爾
從來沒有

使您想做的事（包括日常生活和家務(wù)勞動）只能完成一部分

您日程活動的種類受到限制

16. 在過去四周的日常生活里，您有多長時間，因為情緒原因出現(xiàn)以下情況？

所有時間
大部分時間
有些時間
偶爾
從來沒有

使您想做的事（包括日常生活和家務(wù)勞動）只能完成一部分

在過去四周，做事不如往常細心

在過去四周，你感到心平氣和的時間？

在過去四周，精力充沛有多長時間？

在過去四周，有多長時間感到心情不好，悶悶不樂？

17. 在過去四周的，您身上的（關(guān)節(jié)、腰、頸等）疼痛在多大程度上妨礙您的日常生活、戶外活動或家務(wù)勞動等？

一點也不有一點輕度中度嚴重影響

18. 在過去四周的，你的健康狀況或情緒問題有多長時間干涉你的社交活動（像訪友、親戚等）？

常常妨礙大部分時間妨礙有些妨礙偶爾妨礙沒有妨礙

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