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金川區(qū)宮頸癌風險調(diào)查問卷2

1.您的姓名：
2.您的年齡：
3.您的聯(lián)系電話：
4.您的民族：
請選擇
5.您的居住地址：（例：甘肅省金昌市金川區(qū)新華路街道14區(qū)）
所在地區(qū)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或街道）
詳細住址
6.您的身份證號碼：
7.您的學歷：
8.您的婚姻狀況：
9.您的首次性生活年齡是否小于18歲。
10.截止目前性伴侶是否2個及以上。
11.您第一次懷孕的年齡（周歲）：
12.您是否流產(chǎn)過≥2次？
13.您生育的孩子數(shù)量：
14.您是否長期（半年及以上）口服避孕藥。
15.您是否已經(jīng)接種HPV疫苗。
16.您是否每周吸煙≥3天。
17.您在過去1年內(nèi)是否有反復陰道炎的病史?
18.您的母親或姐妹是否患過宮頸癌?
19.您三年內(nèi)是否接受過宮頸癌篩查且結(jié)果正常?
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