蕁麻疹活動(dòng)度（UAS）及首日控制（UCT）評(píng)分

第一部分（一般情況）

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的學(xué)歷：

初中及以下高中/中專(zhuān)大學(xué)專(zhuān)科大學(xué)本科研究生及以上

4. 婚姻狀況：

未婚已婚離異

5. 您目前從事的職業(yè)：

市場(chǎng)/銷(xiāo)售/商務(wù)商販/個(gè)體經(jīng)營(yíng)者財(cái)務(wù)/會(huì)計(jì)/出納/審計(jì)企/事業(yè)管理者服務(wù)業(yè)人員（餐飲服務(wù)員/司機(jī)/售貨員等）技術(shù)開(kāi)發(fā)/工程師農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者工人勞動(dòng)者全職家庭主婦/夫自由職業(yè)（如作家/藝術(shù)家/攝影師/導(dǎo)游等）離休/退休學(xué)生專(zhuān)業(yè)人士（如教師/醫(yī)生/律師/科研人員等）黨政機(jī)關(guān)普通職員/公司職員其他

6. 您是否吸煙

否是

7. 您平均每天吸煙幾支

＜56-1011-2021-3031-40＞40

8. 您吸了多少年

＜ 1 年1-5 年6-10 年10-20年20-30年＞30 年

9. 您是否戒煙

否是

10. 如果已經(jīng)戒煙，戒煙幾年

11. 您現(xiàn)在是否飲酒

否是

12. 您飲酒多少年

偶爾＜1年1-5年6-10年11-15年16-20年21-30年＞30年

13. 您每周飲酒頻率

1、＜1天/周2、1-2天/周3、3-5天/周4、6-7天/周

14. 飲酒類(lèi)型

1、白酒2、啤酒3、葡萄酒4、其他

15. 您的飲酒量（每天多少ml)

16. 您目前是否已戒酒

是否

17. 您目前已戒酒幾年

第二部分蕁麻疹活動(dòng)度（UAS）評(píng)分

18. 您今日皮膚瘙癢程度

0分無(wú)瘙癢1分輕度瘙癢，但不煩躁2分中度瘙癢，尚能忍受3分嚴(yán)重瘙癢，不能忍受，影響睡眠，大片風(fēng)團(tuán)融合

19. 您今日蕁麻疹發(fā)作時(shí)，風(fēng)團(tuán)數(shù)量

0分無(wú)風(fēng)團(tuán)1分輕度，小于每天20個(gè)2分中度，每天20-50個(gè)3分重度，每天大于50個(gè)或大片風(fēng)團(tuán)融合

第三部分蕁麻疹控制（UCT)評(píng)分

20. 過(guò)去4周內(nèi)，您的蕁麻疹癥狀（如瘙癢、皮疹或皮膚腫脹等）發(fā)生情況如何？

A、非常多（0分）B、許多（1分）C、一些（2分）D、一點(diǎn)（3分）E、完全沒(méi)有（4分）

21. 過(guò)去4周內(nèi)，您的蕁麻疹癥狀對(duì)您的生活質(zhì)量影響如何？

A、非常多（0分）B、許多（1分）C、一些（2分）D、一點(diǎn)（3分）E、完全沒(méi)有（4分）

22. 過(guò)去4周內(nèi)，您的治療方案有多少次不足以控制蕁麻疹癥狀？

A、非常頻繁（0分）B、頻繁（1分）C、有時(shí)（2分）D、偶爾（3分）E、完全沒(méi)有（4分）

23. 過(guò)去4周內(nèi)，總體而言，您的蕁麻疹控制情況如何？

A、完全沒(méi)有控制（0分）B、偶爾控制（1分）C、部分控制（2分）D、基本控制（3分）E、完全控制（4分）

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