慢性心力衰竭患者現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查

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一般人口學(xué)資料

1. 姓名

2. 住院號

3. 年齡（歲）

4. 身高（CM）

5. 體重（kg）

6. 性別

男女

7. 居住地

城鎮(zhèn)農(nóng)村

8. 家庭人均月收入（元）

≤20002001—40004001—6000＞6000

9. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中或中專大專本科及以上

10. 婚姻狀況

已婚未婚離異喪偶

11. 工作狀態(tài)

在職自由職業(yè)無業(yè)退休

12. 居住情況

獨(dú)居與配偶同住與配偶及子女等家人同住

13. 醫(yī)療付費(fèi)方式

居民醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)

14. 自理能力評估得分

疾病相關(guān)情況

15. 心力衰竭確診時(shí)間（年月）

16. 心衰分級

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級

17. 合并其他慢性病

冠心病高血壓高血脂糖尿病腦卒中其他

18.

您上一次住院總費(fèi)用（報(bào)銷后）大約多少元？

19.

您上一次住院總費(fèi)用（報(bào)銷后）自付費(fèi)用大約多少元？

20.

住院期間食宿費(fèi)（含陪同人員）大約是多少元/天？

21.

住院期間交通費(fèi)（含陪同人員）約多少元/次，共計(jì)多少錢？

22.

營養(yǎng)費(fèi)約多少元/天，共計(jì)多少元？

23.

您去年住過幾次院，總費(fèi)用多少錢？

24.

您是如何應(yīng)對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)増加的？

改變生活方式改變醫(yī)療計(jì)劃向他人尋求幫助獲得過其他類型的醫(yī)療救助

指導(dǎo)語：請您圈出或標(biāo)記出與您過去一周狀態(tài)最契合的每個(gè)項(xiàng)目的得分。

25. 經(jīng)濟(jì)毒性評估

完全沒有
有一點(diǎn)
部分
相當(dāng)多
非常多

（FT1）我認(rèn)為我有足夠的存款、退休金及資產(chǎn)負(fù)擔(dān)我的治療費(fèi)用

（FT2）我的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用比我想象的要多

（FT3）我擔(dān)心我的疾病或治療費(fèi)用會(huì)造成我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

（FT4）我認(rèn)為自己對醫(yī)療服務(wù)的花費(fèi)并沒有選擇權(quán)

（FT5）我因不能像往常一樣工作或貢獻(xiàn)那么多而感到沮喪

（FT6）我對我目前的經(jīng)濟(jì)狀況很滿意

（FT7）我能負(fù)擔(dān)每月的開支

（FT8）我感到經(jīng)濟(jì)上的壓力

（FT9）我擔(dān)心自己是否能保住自己的工作(包括在家工作)以及維持收入

（FT10）心衰治療降低了我對目前經(jīng)濟(jì)狀況的滿意度

（FT11）我覺得我能調(diào)控自己的經(jīng)濟(jì)狀況

26. 明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表

無
很少
較少
中等
較多
很多

您的踝關(guān)節(jié)或出現(xiàn)腫脹？

使您白天被迫坐下或躺下休息？

使您在步行或上樓梯困難？

使您在家中或院子里工作困難？

使您離開家出門困難？

使您晚上睡眠狀況困難？

使您和您的朋友或家人一起做事困難？

使您做獲得收入的工作困難？

使您的做娛樂、體育活動(dòng)或喜好的事情困難？

使您的性生活困難？

使您對您喜歡的食物也吃的很少？

使您有呼吸困難？

使您疲劣、乏力、或沒有力氣？

使您在醫(yī)院住院？

使您因就醫(yī)花錢？

使您因?yàn)橹委煶霈F(xiàn)了副作用？

使您覺得自己是家人或朋友的負(fù)擔(dān)？

使您覺得不能控制自己的生活？

使得您擔(dān)心？

使您不能集中注意力或記憶力下降？

使您情緒低落？

指導(dǎo)語：下表是用于評估心理彈性水平的自我評定量表。請根據(jù)過去一個(gè)月您的情況，對下面每個(gè)闡述，選出最符合你的一項(xiàng)。注意回答這些問題沒有對錯(cuò)之分。

27. 心理彈性水平評估(CD-RISC)

從來不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
一直如此

我能適應(yīng)變化

我有親密、安全的關(guān)系

有時(shí)，命運(yùn)或上帝能幫忙

無論發(fā)生什么我都能應(yīng)付

過去的成功讓我有信心面對挑戰(zhàn)

我能看到事情幽默的一面

應(yīng)對壓力使我感到有力量

經(jīng)歷艱難或疾病后，我往往會(huì)很快恢復(fù)

事情發(fā)生總是有原因的

無論結(jié)果怎樣，我都會(huì)盡自己最大努力

我能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)

當(dāng)事情看起來沒什么希望時(shí)，我不會(huì)輕易放棄

我知道去哪里尋求幫助

在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考

我喜歡在解決問題時(shí)起帶頭作用

我不會(huì)因失敗而氣餒

我認(rèn)為自己是個(gè)強(qiáng)有力的人

我能做出不尋常的或艱難的決定

我能處理不快樂的情緒

我不得不按照預(yù)感行事

我有強(qiáng)烈的目的感

我感覺能掌控自己的生活

我喜歡挑戰(zhàn)

我努力工作以達(dá)到目標(biāo)

我對自己的成績感到驕傲

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