第四次全國(guó)口腔健康調(diào)查問卷[復(fù)制]

同學(xué)們：你們好！為進(jìn)一步做好兒童、青少年的口腔保健工作，我們很想知道你們對(duì)口腔保健的想法和做法，本調(diào)查與你們的學(xué)習(xí)成績(jī)無關(guān)，調(diào)查結(jié)果也不會(huì)告訴家長(zhǎng)和老師。希望你們按題目的要求如實(shí)回答。謝謝！

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 你是獨(dú)生子女嗎

是否

4. 你父親的最高學(xué)歷是

沒上過學(xué)小學(xué)初中高中中專大專本科碩士及以上沒有父親或者不知道

5. 你母親的最高學(xué)歷是

沒上過學(xué)小學(xué)初中高中中專大專本科碩士及以上沒有母親或者不知道

6. 你刷牙嗎

刷牙偶爾刷或從不刷

7. 你每天刷幾次牙？

每天刷2次及以上每天刷1次不是每天刷

8. 你刷牙時(shí)用牙膏嗎？

是否不知道

9. 你刷牙時(shí)用含氟牙膏嗎？

是否不知道

10. 你使用牙線嗎

不用偶爾用每周用每天用

11. 你平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的情況如何？

6 每天≥2次
5 每天1次
4 每周2-6次
3 每周1次
2 每月1-2次
1 很少/從不

甜點(diǎn)心（餅干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）

甜飲料（糖水、可樂等碳酸飲料、橙汁、蘋果汁等果汁、檸檬水等非鮮榨果汁）

加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆?jié){、咖啡

12. 你抽煙嗎？

每天抽每周抽很少或曾經(jīng)抽從不抽

13. 你對(duì)自己的全身健康狀況評(píng)價(jià)如何？

很好較好一般較差很差

14. 你對(duì)自己的牙齒和口腔狀況評(píng)價(jià)如何？

很好較好一般較差很差

15. 你的牙齒碰傷或摔傷過嗎？

傷過沒傷過記不清

16. 你的牙齒在什么地方受的傷？

在校園內(nèi)在校園外

17. 在過去的12個(gè)月里，你是否有過牙疼？

經(jīng)常有偶爾有從來沒有記不清

18. 你看過牙嗎？

看過從來沒有

19. 你最近一次看牙距現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間？

6個(gè)月以內(nèi)6個(gè)月至12個(gè)月12個(gè)月以上

20. 你最近一次看牙的主要原因是什么？

咨詢檢查預(yù)防治療不知道

21. 你認(rèn)為下面的說法否正確？

1 正確
2 不正確
8 不知道

刷牙時(shí)牙齦出血是正常的

細(xì)菌可以引起牙齦發(fā)炎

刷牙對(duì)預(yù)防牙齦發(fā)炎沒有用

細(xì)菌可以導(dǎo)致齲齒

吃糖可以導(dǎo)致齲齒

氟化物對(duì)保護(hù)牙齒沒有用

窩溝封閉可保護(hù)牙齒

口腔疾病可能會(huì)影響全身健康

22. 你對(duì)以下說法的看法如何？

1 同意
2 不同意
8 無所謂
9 不知道

口腔健康對(duì)自己的生活很重要

定期口腔檢查是十分必要的

牙齒的好壞是天生的，與自己的保護(hù)關(guān)系不大

預(yù)防牙病首先靠自己

23. 在過去的6個(gè)月內(nèi)，口腔的問題對(duì)你以下方面的影響有多大？

1 嚴(yán)重影響
2 一般影響
3 輕微影響
4 不影響
5 不清楚

吃東西

發(fā)音

刷牙或漱口

做家務(wù)

上學(xué)

睡眠

露牙微笑

容易煩惱

人際交往

24. 上學(xué)期，你在學(xué)校上過幾次有口腔保健內(nèi)容的課？（請(qǐng)?zhí)顚懸粋€(gè)整數(shù)，不知道或拒絕回答的填寫“N”）

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