家長測(cè)評(píng)2

尊敬的家長：

您好!父母是孩子心理健康促進(jìn)的關(guān)鍵因素。為使家長和我們更好的協(xié)作，協(xié)力促進(jìn)孩子的健康成長，我們開展本次測(cè)評(píng)以了解您的真實(shí)感受和家庭狀況，以便我們能夠?yàn)槟暮⒆犹峁└咝У闹С?，幫助孩子以最佳狀態(tài)迎接學(xué)習(xí)挑戰(zhàn)和解決生活困惑。答案無好壞對(duì)錯(cuò)之分，將作為我們有針對(duì)性的指導(dǎo)您更好地幫助孩子健康成長的依據(jù)。如果您知悉了本次測(cè)評(píng)目的及內(nèi)容并愿意參與本次測(cè)評(píng)，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀各項(xiàng)指示語，依據(jù)您最真實(shí)的狀況和感受完成測(cè)評(píng)。您在填寫過程中有任何問題都可以向我們提出，完成后，請(qǐng)您及時(shí)提交。

您提供的信息我們將嚴(yán)格保密，不會(huì)產(chǎn)生任何不良影響，我們期待能收到真實(shí)完整的作答。非常感謝您的配合！

請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況回答以下問題（直接填寫或選擇相符的選項(xiàng)）。

1. 您的姓名：_______________您孩子的姓名：____________ 您與孩子的關(guān)系：____________（例：父子/母女/爺孫等）

2. 您的年齡__________歲聯(lián)系方式：_____________________

您的居住地:

農(nóng)村城郊城市

您的教育程度:

初中及以下高中/中專大專本科碩士及以上

您的工作現(xiàn)狀:

全職工作兼職/個(gè)體戶/自由職業(yè)待業(yè)/失業(yè)/下崗全職丈夫/太太退休學(xué)生

您的職業(yè)是：

黨和國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、群眾團(tuán)體和社會(huì)組織負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員辦事人員和有關(guān)人員商業(yè)服務(wù)和生活服務(wù)人員農(nóng)、林、牧、漁業(yè)生產(chǎn)及輔助人員生產(chǎn)制造及有關(guān)人員無業(yè)

過去一年，您家每月人均收入為(包含實(shí)物收入和租房收入等):______元

＜20002000-50005000-1000010000-2000020000以上

請(qǐng)您想象一下這個(gè)梯子代表了中國不同的家庭所處的不同的社會(huì)階層，等級(jí)越高，表示其所處的階層地位越高。例如，01代表社會(huì)最底層，來自這些家庭的人其生活境況是最糟糕的，教育水平最低、工作最不體面、收入最低下；10代表社會(huì)最高層，來自這些家庭的人其生活境況是最優(yōu)裕的，他們受教育程度高、工作最體面、收入最高。現(xiàn)在，請(qǐng)結(jié)合您的狀況，思考一下您覺得自己出身的家庭位于梯子的哪一級(jí)？

您對(duì)自己經(jīng)濟(jì)收入的滿意度是多少？（1-10分，越滿意，填寫的的分?jǐn)?shù)越高）

您的婚姻情況:

未婚已婚離異或喪偶

您對(duì)孩子的期望情況（如學(xué)習(xí)成績(jī)）自評(píng):（1-10分，期望越高，填寫的分?jǐn)?shù)越高）分

母親在生育孩子的年齡是多少歲？

母親在懷孕期間有無嚴(yán)重的情緒反應(yīng)？

有無

母親在懷孕期間是否因?yàn)榍榫w問題尋求過心理咨詢師或醫(yī)生的幫助？

有無

您的孩子是否有以下極端行為:

沖動(dòng)傷人自傷行為自殺行為無極端行為

以下每個(gè)題項(xiàng)是您在孩子有情緒的時(shí)候可能做出的反應(yīng)，請(qǐng)對(duì)您做出以下各種反應(yīng)的頻率從1（從不）到5（總是）選擇符合您情況的相應(yīng)數(shù)字。

當(dāng)您的孩子難過的時(shí)候，您作出下列反應(yīng)的頻率是?

從不
非常少
偶爾
經(jīng)常
總是

1.不去關(guān)注。

2.告訴他/她振作起來。

3.為他/她購買他/她喜歡的東西。

4.詢問他/她發(fā)生了什么。

5.告訴他/她別擔(dān)心。

6.流淚并哭泣。

7.走開，不在他/她的身邊。

8.也很難過。

9.告訴他/她您不喜歡看到他/她沮喪的樣子。

10.安慰他/她。

當(dāng)您的孩子生氣的時(shí)候，您作出下列反應(yīng)的頻率是?

從不
非常少
偶爾
經(jīng)常
總是

1.懲罰他/她。

2.走開，不在他/她身邊。

3.弄清楚是什么使他/她生氣。

4.告訴他/她事情并沒有那么糟。

5.也沖他/她大喊大叫。

6.無視他/她。

7.告訴他/她要改變自己的態(tài)度。

8.對(duì)他/她生氣。

9.讓他/她做其他的事情。

10.告訴他/她要保持安靜。

這里共有30個(gè)關(guān)于家庭關(guān)系和活動(dòng)的問題。該問卷所指的家庭是指與您共同食宿的小家庭。請(qǐng)您按照您家庭目前的實(shí)際情況來回答，回答時(shí)請(qǐng)?jiān)凇巴耆幌裎壹摇钡健巴耆裎壹摇彼膫€(gè)不同的答案中選一個(gè)您認(rèn)為適當(dāng)?shù)拇鸢?。?qǐng)您不要有什么顧慮，認(rèn)真按您自己的意見回答每一個(gè)問題，不要參考家庭其他成員的意見。如果您對(duì)某問題不太清楚如何回答的話，請(qǐng)您按照估計(jì)回答。請(qǐng)您務(wù)必回答每一個(gè)問題，不要漏項(xiàng)。

完全不像我家
不像我家
像我家
完全像我家

1.我們相互之間不大愿意表露感情

2.我們家的人心里想什么,從來不告訴家里其他人

3.我們家的人一般很少表露自己的感情

4.在我們家,如遇到什么事而心里難過,很難和家人談

5.我們相互之間不表達(dá)自己對(duì)對(duì)方的愛

6.只有當(dāng)我們對(duì)某件事都感興趣的時(shí)候,我們才相互交談

7.在我們家,沒有什么機(jī)會(huì)來追求個(gè)人的興趣

8.當(dāng)我們生氣時(shí),我們并不和家里人談

9.我們家的人相互之間說話很誠實(shí),很坦率

10.我們家里的人常常相互之間很親切

11.對(duì)于不愉快的問題,我們家的人從不回避,而是設(shè)法去解決它

12.如果我們不喜歡家里某個(gè)人所做的事,我們就告訴他(她)

13.家里如果有什么問題,我們會(huì)想各種辦法去解決的

14.我們家的人過分以自己為中心,只顧個(gè)人

15.我們家的人心里想的和嘴上說的不一致

16.只有在個(gè)人能得到好處時(shí),我們家的人才相互交往

17.在我們家,相互之間很少有溫柔體貼

18.只有在個(gè)人能得到好處時(shí),我們才對(duì)家里其他人感興趣

19.我們對(duì)于家里所分配的事情一般不滿意

20.我們家里大部分日常生活問題能夠得到解決

21.我們家里每個(gè)人都必須負(fù)起自己的責(zé)任

22.當(dāng)我們決定了如何解決一個(gè)問題時(shí),我們通常就去執(zhí)行

23.家里如有急事,我們知道怎么做

24.我們家人在試著解決一個(gè)問題之后,通常討論一下問題是否真的已經(jīng)解決了

25.我們能夠解決大部分使人煩惱的問題

26.在我們家,當(dāng)你叫某個(gè)人去做什么事情時(shí),你必須去看看他(她)到底做了沒有

27.我們家的家務(wù)集中在個(gè)別人身上,沒有平均分擔(dān)

28.在我們家里,如果要某個(gè)人做什么事,必須再三提醒他(她)

29.我們家里什么樣的事都有

30.雖然我們是好心好意,但我們相互之間管得太多

孩子與親生父親感情的描述，請(qǐng)認(rèn)真閱讀每個(gè)句子，判斷句中的描述符合孩子與親生父親感情的程度

從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

對(duì)孩子來說，父親很重要

感覺父親總在孩子的身后并支持孩子的選擇和行動(dòng)

孩子尊敬父親

父親在孩子的生活中占據(jù)了無人可以替代的特殊地位

從孩子有記憶開始到 18 歲期間孩子對(duì)親生父母親的體驗(yàn)。請(qǐng)認(rèn)真閱讀每個(gè)句子，判斷句子的描述符合您覺得孩子對(duì)親生父母親體驗(yàn)的程度

從未
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

母親鼓勵(lì)孩子與父親交談

母親喜歡父親和孩子共同參加活動(dòng)

母親希望孩子和父親親密

當(dāng)需要時(shí)，父親協(xié)助孩子完成學(xué)校的作業(yè)

父親幫助孩子學(xué)習(xí)新的東西

父親參加孩子學(xué)校的典禮

父親和孩子一起參加各種活動(dòng)和業(yè)余愛好

孩子曾坐在父親的膝蓋上

父親曾擁抱和/或親吻孩子

父親曾讓孩子坐在他的肩膀上

父親曾抱孩子上床睡覺

父母間的關(guān)系讓孩子感到愉快

父親和母親相互支持和幫助

父親和母親相互理解

父親和母親情感親密

母親對(duì)外祖父很失望

母親尊敬外祖父

母親恨外祖父

母親害怕外祖父

和祖父在一起時(shí)，孩子父親感到溫暖和安全

父親和祖父都很享受在一起的時(shí)光

父親覺得與祖父之間很親密

祖父在父親的生活中占據(jù)了無人可以替代的特殊地位

關(guān)于您自己的體驗(yàn)和信念的量表，反映了您現(xiàn)在的態(tài)度，請(qǐng)認(rèn)真閱讀每個(gè)句子，判斷句中的描述符合你自己體驗(yàn)和信念的程度

從不
很少
有時(shí)
經(jīng)常
總是

父親影響子女與朋友之間的關(guān)系

父親影響子女的道德觀和行為

父親影響子女在學(xué)校的表現(xiàn)

父親影響子女與異性之間的關(guān)系

以下題目，請(qǐng)根據(jù)題目，真實(shí)填寫您在撫育孩子中的感受，選擇符合的程度

從不
幾乎不
偶爾
有時(shí)
總是

我擔(dān)心孩子身體素質(zhì)太差跟不上學(xué)習(xí)進(jìn)度

孩子上課時(shí)容易分心或注意力不集中，這讓我很憂慮

孩子上學(xué)期間經(jīng)常心情不好、情緒低落，這讓我很擔(dān)心

孩子上學(xué)期間經(jīng)?；疾。@讓我很著急

我擔(dān)心孩子面對(duì)考試沒有好的心態(tài)

想到孩子可能考不進(jìn)重點(diǎn)學(xué)校，我心里煩悶，覺得驚慌

我擔(dān)心孩子考不上大學(xué)，就沒有一份穩(wěn)定的工作

我害怕自己不能為孩子的就業(yè)提供必要的支持

我擔(dān)心孩子不能順利的找到工作

我擔(dān)心孩子沒有明確的職業(yè)規(guī)劃

孩子快要考試之前，我比平時(shí)更容易緊張和著急

我擔(dān)心孩子的學(xué)習(xí)成績(jī)不能考上更好的學(xué)校

我害怕孩子被劃分到一所質(zhì)量不好的學(xué)校

我為不知道給孩子選擇一所什么樣的學(xué)校而煩惱

過去一年內(nèi)，您的孩子是否有過以下行為。請(qǐng)選擇最符合您孩子情況的一項(xiàng)。

沒有
1-2次行為
3-4次行為
5-10次行為
10次行為以上

1.故意掐傷自己

2.故意抓傷自己

3.故意用頭撞較硬的物體(如墻、樹等）

4.故意用拳頭打墻、桌子、窗戶、地面等硬物

5.故意用拳頭、巴掌或較硬的物體打傷自己

6.故意扎或刺傷自己(如用針、訂書釘、筆尖等)

7.故意割傷自己(如用刀片、玻璃等)

8.故意咬傷自己

9.故意拽掉自己的頭發(fā)

10.故意燒傷或燙傷自己(如用煙頭、開水、打火機(jī)或火柴等)

11.用東西故意摩擦皮膚使其出血或淤血

12.故意在皮膚上刻字或符號(hào)(不包括紋身)

在過去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率為多少？請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的數(shù)字。

完全沒有
幾天
超過一半時(shí)間
幾乎每天

1.感到緊張、焦慮和急切

2.不能停止或控制擔(dān)憂

3.對(duì)各種各樣的事?lián)鷳n過多

4.很難放松下來

5.由于不安而無法靜坐住

6.變得容易煩惱或急躁

7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕

在過去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率為多少？請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的數(shù)字。

完全不會(huì)
好幾天
超過一周
幾乎每天

1.做事時(shí)提不起勁或沒有興趣

2.感到心情低落，沮喪或絕望

3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多

4.感覺疲倦或沒有活力

5.食欲不振或吃的太多

6.覺得自己很糟糕，或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望

7.很難集中注意力去做事情，比如讀書、看報(bào)或者看電視

8.動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺或正好相反，煩躁或坐立不安，動(dòng)來動(dòng)去的情況比平時(shí)多

9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

當(dāng)您遇到平日里的各種困難或不愉快時(shí)（也就是遇到各種生活事件時(shí)），您往往是如何對(duì)待的？

非常不同意
比較不同意
不確定
比較同意
非常同意

能盡快地將不愉快忘掉

易陷人對(duì)事件的回憶和幻想之中而不能擺脫

當(dāng)作事情根本未發(fā)生過

易遷怒于別人而經(jīng)常發(fā)脾氣

通常向好的方面想，想開些

不愉快的事很容易引起情緒波動(dòng)

喜歡將情緒壓在心底里不讓其表現(xiàn)出來，但又忘不掉

通常與類似的人比較，就覺得算不了什么

能較快將消極因素化為積極因素，例如參加活動(dòng)

遇煩惱的事很容易想悄悄地哭一場(chǎng)

旁人很容易使你重新高興起來

如果與人發(fā)生沖突，寧可長期不理對(duì)方

對(duì)重大困難往往舉棋不定，想不出辦法

對(duì)困難和痛苦能很快適應(yīng)

相信困難和挫折可以鍛煉人

在很長的時(shí)間里回憶所遇到的不愉快事

遇到難題往往責(zé)怪自己無能而怨恨自己

認(rèn)為天底下沒有什么大不了的事

遇苦惱事喜歡一個(gè)人獨(dú)處

通常以幽默的方式化解尷尬局面

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