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心理資本、抑郁狀態(tài)對老年二型糖尿病患者自我管理能力的交互影響
尊敬的老年朋友:
您好！本次問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，旨在了解老年2型糖尿病的心理狀態(tài)與自我管理相關(guān)情況，您的所有信息將嚴(yán)格保密，問卷答案無對錯(cuò)之分，您的真實(shí)情況填寫對研究至關(guān)重要。問卷填寫約10分鐘，請根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答即可，衷心感謝您的支持與配合！
一、一般資料
請您在符合您情況的選項(xiàng)前打√
1.?性別:
男
女
2.?年齡（歲）:
60~64
65~69
70~74
75~79
≥80
3.?文化程度:
文盲
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
4.?婚姻狀況:
已婚
喪偶
離異
未婚
5.?居住情況:
與家人同住
獨(dú)居
養(yǎng)老院居住
6.?月人均收入（元）:
<2000
2000~4999
5000~9999
≥10000
7.?醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
公費(fèi)醫(yī)療
商業(yè)保險(xiǎn)
自費(fèi)
8.?2型糖尿病病程（年）:
<1
1~5
6~10
11~20
>20
9. 9.?是否合并其他慢性?。ǜ哐獕?、冠心病等）:□否 □是（______種）
10.?自我評估血糖控制情況:
良好
一般
較差
11.?降糖藥物/胰島素服用/注射情況:
規(guī)律
偶爾不規(guī)律
經(jīng)常不規(guī)律
以下題目請根據(jù)您近1個(gè)月的真實(shí)感受與實(shí)際情況選擇。①完全不符合=1分②不太符合=2分③不確定=3分④比較符合=4分⑤完全符合=5分。請?jiān)趯?yīng)數(shù)字上打√
二、心理資本測評（近一個(gè)月）
1.?面對糖尿病相關(guān)困難，我相信自己能處理好
1
2
3
4
5
2.?我對自己管理糖尿病的能力有信心
1
2
3
4
5
3.?遇到血糖波動時(shí)，我能想出解決辦法
1
2
3
4
5
4.?我有能力應(yīng)對糖尿病帶來的各類挑戰(zhàn)
1
2
3
4
5
5.?我對未來生活和血糖控制抱有積極期望
1
2
3
4
5
6.?我相信堅(jiān)持調(diào)理，血糖狀況會好轉(zhuǎn)
1
2
3
4
5
7.?面對糖尿病困擾，我依然對生活充滿希望
1
2
3
4
5
8.?生活中，我覺得有很多值得期待的事
1
2
3
4
5
9.?血糖控制不佳時(shí)，我能快速調(diào)整好心態(tài)
1
2
3
4
5
10.?生活出現(xiàn)突發(fā)狀況，我能靈活適應(yīng)與應(yīng)對
1
2
3
4
5
11.?降糖方案調(diào)整時(shí)，我能盡快適應(yīng)新方式
1
2
3
4
5
12.?病情反復(fù)時(shí)，我能平和面對
1
2
3
4
5
13.?我愿意主動學(xué)習(xí)糖尿病健康知識
1
2
3
4
5
14.?我會制定控糖小目標(biāo)并努力完成
1
2
3
4
5
15.?為了健康，我能堅(jiān)持長期控糖相關(guān)行為
1
2
3
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5
16.?面對長期糖尿病管理，我有堅(jiān)持的毅力
1
2
3
4
5
三、抑郁狀態(tài)測測評（近2周）
以下題目請根據(jù)您近2周的情緒狀態(tài)與感受選擇，
完全沒有=0分
幾天=1分
一半以上天數(shù)=2分
幾乎每天=3分，請?jiān)趯?yīng)數(shù)字上打√
1.?做事提不起勁、對事情沒興趣
0
1
2
3
2.?感到心情低落、沮喪或絕望
0
1
2
3
3.?入睡困難、睡眠不安穩(wěn)或睡眠過多
0
1
2
3
4.?感覺疲倦、身體沒有活力
0
1
2
3
5.?食欲不振，或不自覺吃太多
0
1
2
3
6.?覺得自己很失敗，讓自己或家人失望
0
1
2
3
7.?專注做一件事時(shí)感到困難
0
1
2
3
8.?行動/說話變慢，或煩躁坐立不安
0
1
2
3
9.?有不如死掉或傷害自己的念頭
0
1
2
3
四、糖尿病自我管理能力測評（近3個(gè)月）
以下題目請根據(jù)您近3月的實(shí)際行為選擇①完全做不到=1分②偶爾做到=2分③基本做到=3分④大部分做到=4分⑤完全做到=5分，請?jiān)趯?yīng)數(shù)字上打√
（一）飲食管理
1. 嚴(yán)格控制主食攝入量，不暴飲暴食
1
2
3
4
5
2.?少吃或不吃甜食、油炸等高油高糖食物
1
2
3
4
5
3.?少食多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐，不隨意加餐
1
2
3
4
5
4.?多吃蔬菜，適量攝入雞蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白
1
2
3
4
5
5.?戒酒，或嚴(yán)格控制飲酒量、不喝濃茶濃咖啡
1
2
3
4
5
（二）運(yùn)動管理
6.?每周根據(jù)自身情況堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動
1
2
3
4
5
7.?每次運(yùn)動時(shí)長保持30分鐘及以上
1
2
3
4
5
8.?運(yùn)動前做好準(zhǔn)備，身體不適時(shí)及時(shí)停止運(yùn)動
1
2
3
4
5
9.?飯后不立即久坐/臥床，適當(dāng)慢走活動
1
2
3
4
5
（三）血糖監(jiān)測與用藥管理
10.?遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測空腹、餐后2小時(shí)血糖
1
2
3
4
5
11.?監(jiān)測血糖后做好記錄，復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生查看
1
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4
5
12.?嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不擅自增減藥量、停藥
1
2
3
4
5
13.?注射胰島素者，規(guī)范操作、按時(shí)注射，不隨意調(diào)量
1
2
3
4
5
14.?忘記用藥/注射時(shí)，及時(shí)補(bǔ)救并告知醫(yī)生
1
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3
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5
（四）并發(fā)癥與健康管理
15.?定期檢查足部皮膚，做好足部護(hù)理預(yù)防糖尿病足
1
2
3
4
5
16.?定期測血壓、血脂，控制體重在合理范圍
1
2
3
4
5
17.?按時(shí)復(fù)診，遵醫(yī)囑完成肝腎功能等相關(guān)檢查
1
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3
4
5
18.?身體出現(xiàn)頭暈、麻木等不適時(shí)及時(shí)就醫(yī)
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5
五、健康認(rèn)知與作息管理
19.?主動學(xué)習(xí)糖尿病控糖、防并發(fā)癥的相關(guān)知識
1
2
3
4
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20.?規(guī)律作息、不熬夜，保證充足睡眠
1
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5
問卷填寫完畢，衷心感謝您的積極配合！祝您身體健康，萬事如意！
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