茶山新華學(xué)校元旦返校學(xué)生狀態(tài)調(diào)查

親愛(ài)的家長(zhǎng)，您好！元旦假期已經(jīng)結(jié)束，明天將返校，為了更好地了解元旦期間孩子在家的情況，以便返校后班主任與心理教師提供及時(shí)的關(guān)愛(ài)與疏導(dǎo)。請(qǐng)家長(zhǎng)們?nèi)鐚?shí)填寫(xiě)，感謝您的支持與配合！

1. 基本信息：

學(xué)生班級(jí)（例：101）：
學(xué)生姓名：
學(xué)生性別：
學(xué)生是否愛(ài)好體育運(yùn)動(dòng)：
問(wèn)卷填寫(xiě)人與學(xué)生關(guān)系：

2. 元旦期間您的孩子情緒狀態(tài)怎么樣？

情緒穩(wěn)定，無(wú)異常偶爾有些小情緒情緒不穩(wěn)定，波動(dòng)較大

3. 元旦期間，您孩子的同伴關(guān)系如何？

良好，有很多好朋友較好，有幾個(gè)親近的朋友一般，較少聽(tīng)孩子提及朋友較差，幾乎沒(méi)有朋友

4. 元旦期間您和孩子的關(guān)系如何？

關(guān)系和諧關(guān)系一般，偶爾有些小沖突關(guān)系緊張，沖突不斷關(guān)系平淡，相處時(shí)間很少

5. 元旦期間，您與孩子發(fā)生矛盾、沖突時(shí)通常的應(yīng)對(duì)方式？

心平氣和的理性溝通與孩子大吵大鬧不理孩子，冷暴力粗暴地動(dòng)手打孩子

元旦期間您孩子每天使用手機(jī)或平板的時(shí)間為多長(zhǎng)？

1小時(shí)以內(nèi)1-2小時(shí)2小時(shí)以上從不用手機(jī)或平板

元旦期間，您孩子是否有經(jīng)歷特殊生活事件？（如：父母離異、親友離世、家庭搬遷、同伴沖突、親子矛盾激烈、學(xué)習(xí)壓力過(guò)大等對(duì)孩子心理存在較大影響的事件）

否是（對(duì)其心理狀況有影響）

8. 元旦期間，您孩子的生活作息是否規(guī)律和充足？

否是

9. 元旦期間，您孩子的飲食狀況如何？

正常沒(méi)胃口，吃得少

10.

孩子對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)是否有所期待？

非常期待，充滿了信心比較期待，基本能達(dá)到自己的目標(biāo)一般，比較平靜不太期待，有些擔(dān)憂非?？咕?，不愿面對(duì)

11. 元旦期間，每天的體育運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為多少？

幾乎不運(yùn)動(dòng)0-30分鐘30-60分鐘60分鐘以上

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