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頭頸部腫瘤患者社會(huì)支持與生活質(zhì)量狀況調(diào)查

     本次調(diào)查旨在了解頭頸部腫瘤患者在治療或康復(fù)期間所感知到的社會(huì)支持水平及其對(duì)生活質(zhì)量的影響。通過(guò)收集您提供的信息,有助于護(hù)理團(tuán)隊(duì)更好地理解您的需求和感受,從而在未來(lái)為患者提供更具針對(duì)性的心理社會(huì)支持和護(hù)理服務(wù)。希望能得到您的支持。
知情同意書(shū)
尊敬的患者朋友:
       您好,我們是浙江省腫瘤醫(yī)院罕見(jiàn)病及頭頸腫瘤內(nèi)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。本次調(diào)查旨在了解頭頸部腫瘤患者在治療或康復(fù)期間所感知到的社會(huì)支持水平及其對(duì)生活質(zhì)量的影響。通過(guò)收集您提供的信息,有助于護(hù)理團(tuán)隊(duì)更好地理解您的需求和感受,從而在未來(lái)為患者提供更具針對(duì)性的心理社會(huì)支持和護(hù)理服務(wù)。希望能得到您的支持。
       本次的調(diào)查問(wèn)卷選項(xiàng)沒(méi)有好壞、對(duì)錯(cuò)之分,采取不記名形式,希望您能消除顧慮,按照自己的想法和實(shí)際情況回答。本次調(diào)查的數(shù)據(jù)僅用于科學(xué)研究。如果您同意參與本研究,請(qǐng)您在下面簽名。
      非常感謝您對(duì)本研究的支持與配合,祝您身體健康,家庭美滿!
標(biāo)題
您的姓名
您的住院號(hào)
1. 年齡(周歲):
2. 性別:
3. 受教育程度:
4. 退休前職業(yè):
5.居住地:
6.月收入(請(qǐng)您選擇最接近的一項(xiàng)):
7.婚姻狀況:
8.醫(yī)保形式:
9.您所患慢性病數(shù)量:
請(qǐng)說(shuō)明您在過(guò)去一周中出現(xiàn)這些癥狀或問(wèn)題的程度。請(qǐng)選擇出最適合您的數(shù)字進(jìn)行回答。
  • 完全不
  • 有一點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
31.您的口腔痛嗎?
32.您的頜骨痛嗎?
33.您的口腔酸痛嗎?
34.您的嗓子疼嗎?
35.您吞咽液體有問(wèn)題嗎?
36.您吞咽固體食物有問(wèn)題嗎?
37.您吞咽泥狀食物有問(wèn)題嗎?
38.您吞咽時(shí)是否有窒息現(xiàn)象?
39.您的牙齒有問(wèn)題嗎?
40.您是否因?yàn)榈袅藥最w牙而遇到問(wèn)題?
41. 您張大嘴巴有問(wèn)題嗎?
42.您有口干問(wèn)題嗎?
43.您有粘性唾液?jiǎn)?
44.您的嗅覺(jué)有問(wèn)題嗎?
45.您的味覺(jué)有問(wèn)題嗎?
46.您有咳嗽的問(wèn)題嗎?
47.您有聲音嘶啞的問(wèn)題嗎?
48.您的外表有問(wèn)題嗎?
49.您是否因疾病或治療而感到身體吸引力下降?
下面的問(wèn)題用于反應(yīng)您在社會(huì)中所獲得的支持,請(qǐng)按各個(gè)問(wèn)題的具體要求,根據(jù)您的實(shí)際情況來(lái)回答。謝謝您的合作。
  • 極同意
  • 很同意
  • 稍同意
  • 中立
  • 稍不同意
  • 很不同意
  • 極不同意
1 在我遇到問(wèn)題時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)會(huì)出在我的身旁
2 我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)共享快樂(lè)與憂傷
3 我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
4 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5 當(dāng)我有困難時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
6 我的朋友們能真正的幫助我
7 在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
8 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9 我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷
10 在我的生活中有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
11 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
12 我能與朋友們討論自己的難題
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