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  1. 集結周戶外展能健康問卷

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    工作坊名稱:
    工作坊日期:
    參加者姓名:
    身份證號碼:
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    聯(lián)系電話:(夜)

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    如遇緊急事故請聯(lián)系:
    緊急聯(lián)系人與參加者關系:
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    請回答下列全部問題:請在所在之處打上(√)號

    (如以下任何一題之答案為[是]/[有],請于背面注明問題編號,并詳述之。)

    1.醫(yī)生是否有向你表示或你是否知道身體狀況可能會因進行體力活動而惡化(如心臟病、高血壓、糖尿病、懷孕或其他)? 
    2.醫(yī)生有否向你表示或你是否知道頸部、背部、手腕關節(jié)、腰骨、足踝及膝蓋等毛病可能因進行體力活動而惡化? 
    3.醫(yī)生有否向你表示或你是否覺得尚有其他身上的毛病應在活動開始前先通知我們? 
    4.你是否有過敏現(xiàn)象?  
    若有過敏現(xiàn)象請說明對什么藥物過敏?若沒有請?zhí)顭o 
    5.你是否正在服用藥物? 
    6.你是否正在佩帶矯形義肢? 
    7.你是否在半年內(nèi)做過大手術? 

    同意聲明(請認真閱讀并完成簽署):

    本人獲準參加戶外展能工作坊,但可根據(jù)自己的意愿拒絕參加。

    本人明白此工作坊乃屬自愿性質,因此有權不參與工作坊中全部或任何個別活動。

    本人明白部份工作坊將涉及體力活動,有可能導致本人受傷。本人現(xiàn)時無服用酒類飲品或任何化學藥物,并承諾維持上述情況直至工作坊完畢為止。

    本人(且不僅限于人身,財產(chǎn)、精神、聲譽等)謹此放棄就工作坊進行期間本人可能受到的全部或任何損害乃由于戶外展能基地、其員工及代理人之索償?shù)囊磺袡嗬?,除非此等損害乃由于戶外展能基地、其員工及代理人之重大故意造成。

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    簽署人:
    簽署日期
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