尊敬的參與者：

       您好！我們是頭頸腫瘤外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，正在進(jìn)行口腔癌患者配偶心理狀況評(píng)估，評(píng)估范圍布遍四川，廣州等地。在此真誠邀請(qǐng)您參與這項(xiàng)調(diào)查研究。在您決定參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)您充分了解此項(xiàng)研究的目的以及它將涉及的事項(xiàng)。請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下信息，如有不清楚的信息或是需要更多的信息請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)務(wù)人員。

       一、本研究的目的是通過本次評(píng)估，可以了解您在患者整個(gè)患病期間的心理狀態(tài)，便于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)您的心理狀態(tài)表現(xiàn)采取針對(duì)性干預(yù)護(hù)理措施，為您提供必要的幫助。

       二、這項(xiàng)研究將以線下面對(duì)面調(diào)查的形式進(jìn)行。在調(diào)查中，您將需要填寫一些基本的個(gè)人信息。根據(jù)調(diào)查表提出的問題勾選符合您真實(shí)情況的選項(xiàng)。整個(gè)調(diào)查大約需要5分鐘才能完成。

       三、完成此調(diào)查沒有任何已知風(fēng)險(xiǎn)。您可以拒絕回答一些或所有的問題。如果您愿意，您可以隨時(shí)終止您的問卷填寫。

       四、本研究為匿名調(diào)查，不會(huì)對(duì)您的工作、生活造成任何影響。您對(duì)此問卷的回答將作保密處理，絕不向第三方透露。

       五、您自愿參加這項(xiàng)研究。如果您決定參加此研究，將被要求簽署知情同意書。在簽署同意書后，您仍然可以隨時(shí)無理由退出，退出這項(xiàng)研究不會(huì)影響你與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系。

       非常感謝您對(duì)本研究的了解，如您同意參加本研究，請(qǐng)?jiān)趨⑴c者處簽字。謝謝您的配合！

我已基本了解參與研究的相關(guān)事宜，并知道參與此次研究不對(duì)我任何影響，我同意參與此次研究，并簽名于下。