SF——36生活質(zhì)量第三周對照組

尊敬的受訪者:
您好!感謝您參與本次問卷調(diào)查。請根據(jù)您過去4周的實際感受選擇答案。所有問題均為單選，無對錯之分，僅用于科學研究，所有數(shù)據(jù)將嚴格保密，不作任何商業(yè)或其他用途。您的回答對我們的研究非常重要，將為改善生活質(zhì)量提供寶貴參考。
問卷填寫大約需要5分鐘，所有問題均無對錯之分，請根據(jù)您的實際情況作答。您的個人信息不會被泄露，調(diào)查結(jié)果僅以匿名形式匯總分析。
再次感謝您的支持與配合!

您的真實姓名

1.總體來講，您的健康狀況是:

A.非常好B.很好C.好D.一般E.差

2.跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是

A.比1年前好多了B.比1年前好一些C.跟1年前差不多D.比1年前差一些E.比1年前差多了

3.1您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等:

A.限制很大B.有些限制C.毫無限制

3.2您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等:

A.限制很大B.有些限制C.毫無限制

3.3您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?手提日用品如買菜、購物等

A.限制很大B.有些限制C毫無限制

3.4您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?上幾層樓梯:

A.限制很大B.有些限制C.毫無限制

3.5您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?上一層樓梯:

A.限制很大B.有些限制C.毫無限制

3.6您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?彎腰、屈膝、下蹲:

A.限制很大B.有些限制C.毫無限制

3.7您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?步行1500米以上的路程:

A.限制很大B.有些限制C.毫無限制

3.8您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?步行1000米以上的路程:

A.限制很大B.有些限制C.毫無限制

3.9您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?步行100米的路程:

A.限制很大B.有些限制C.毫無限制

3.10您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?自己洗澡、穿衣:

A.限制很大B.有些限制C.毫無限制

4.1在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?減少了工作或其他活動時間:

A.是B.不是

4.2在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?本來想要做的事情只能完成一部分:

A.是B.不是

4.3在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?想要干的工作或活動種類受到限制:

A.是B.不是

4.4在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?完成工作或其他活動困難增多比如需要額外的努力:

A.是B.不是

5.1在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為情緒的原因( 如壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問題?減少了工作或活動時間:

A.是B.不是

5.2在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為情緒的原因( 如壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問題?本來想要做的事情只能完成一部分

A.是B.不是

5.3在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為情緒的原因( 如壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問題?干事情不如平時仔細

A.是B.不是

6.在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?

A.完全沒有影響B.有一點影響C.中等影響D.影響很大E.影響非常大

7.在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎?

A.完全沒有疼痛B.很少有疼痛C.輕微疼痛D.有中度疼痛E.嚴重疼痛F.很嚴重疼痛

8.在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎?

A.完全沒有影啊B.有一點影響C.中等影響D.影響很大E.影響極大

9.1以下這些問題是關(guān)于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的?您覺得生活充實: