PD患者基礎(chǔ)信息收集20251229

各位親愛的帕友：
大家好！
首先，跟大家聲明我們團(tuán)隊(duì)用問卷收集的信息，或者要求提供用于藥效對(duì)比的癥狀相關(guān)視頻，未經(jīng)患者本人同意我們絕不會(huì)外傳！
其次，辛苦大家認(rèn)真填寫，盡量避免填完后告知漏掉了什么內(nèi)容。

1. 您的姓名

2. 您的性別

男女

3. 您的年齡

4. 您的常住地

5. 您首次出現(xiàn)帕金森病相關(guān)癥狀的日期

6. 您確診為帕金森病的日期

7. 您首次確診帕金森病的醫(yī)院名稱

8. 醫(yī)院診斷

原發(fā)性帕金森繼發(fā)性帕金森遺傳性帕金森帕金森疊加綜合征（如多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹等）

9. 請(qǐng)描述您確診時(shí)的主要癥狀（如抖動(dòng)、便秘、凍結(jié)步態(tài)等）

10. 您是否有基因突變？是否接受過干細(xì)胞、DBS、基因等治療？

是否

11. 若接受過以上治療，請(qǐng)?zhí)顚懼委煹娜掌?/legend>

12. 若接受若接受過以上治療，請(qǐng)?zhí)顚懼委煹拿Q（如有基因突變，請(qǐng)?zhí)顚憴z測(cè)結(jié)果）

接下來請(qǐng)?zhí)顚懩壳暗姆幥闆r（若無服藥請(qǐng)?zhí)^相關(guān)題目）

13. 您目前是否正在服用帕金森病相關(guān)藥物

是否

14. 每日服藥情況：第1次服藥

服藥時(shí)間
藥名及劑量

15. 每日服藥情況：第2次服藥

服藥時(shí)間
藥名及劑量

16. 每日服藥情況：第3次服藥

服藥時(shí)間
藥名及劑量

17. 每日服藥情況：第4次服藥

服藥時(shí)間
藥名及劑量
如有第5次服藥，請(qǐng)?zhí)顚懼梁竺娴目崭裰小?/td>

18. 請(qǐng)描述您目前存在的主要癥狀（如手抖、震顫、凍結(jié)步、便秘等）

19. 請(qǐng)描述您目前開期維持時(shí)間及藥效情況

20. 是否有過敏史（尤其是否人參過敏）？是否脾胃虛寒？如有請(qǐng)描述

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