皮膚科就診前自助問卷

請在就診前填寫，幫助醫(yī)生更快了解您的情況。

第一部分：基本信息

1. 年齡

請選擇

2. 性別

男女

3. 填寫日期

第二部分：您的主要皮膚問題

4. 請用1-2句話描述您最想解決的皮膚問題

5. 這個問題從什么時候開始

1周內(nèi)1個月內(nèi)3個月內(nèi)半年內(nèi)超過1年

6. 可能的發(fā)病誘因

無明顯誘因特定食物（如辛辣、海鮮、酒類）季節(jié)/氣候變化精神壓力、情緒波動或熬夜勞累接觸特定物品（如金屬、化妝品、洗滌劑、寵物）日曬

7. 可能的發(fā)病誘因其他情況說明

8. 癥狀的規(guī)律是

持續(xù)存在時好時壞季節(jié)性變化（春/夏/秋/冬加重）與飲食相關(guān)與作息/壓力相關(guān)

9. 癥狀的規(guī)律其他情況說明

10. 不適程度如何

瘙癢

疼痛

第三部分：相關(guān)病史

11. 直系親屬是否有類似皮膚問題

無有

12. 直系親屬類似皮膚問題說明

13. 您是否有其他疾病

無有

14. 其他疾病情況說明

第四部分：當(dāng)前治療情況

15. 最近3個月內(nèi)是否使用過藥物

未使用外用藥物口服藥物中藥/保健品

16. 外用藥物名稱

17. 口服藥物名稱

18. 中藥/保健品名稱

19. 日常護(hù)膚品/化妝品使用情況

洗面奶
保濕霜
防曬霜
彩妝
其他

20. 是否曾對任何物質(zhì)過敏

無有

21. 過敏物質(zhì)說明

第五部分：就診準(zhǔn)備

22. 您今天是否化妝或使用防曬霜

否（可直接檢查）是（已/可清潔）

23. 是否攜帶以下資料

以往病歷檢查報告皮疹照片正在使用的藥盒

24. 您最希望問醫(yī)生的第一個問題

25. 您最希望問醫(yī)生的第二個問題

第六部分：復(fù)診安排（本次就診后，醫(yī)生建議的復(fù)診時間）

26. 復(fù)診安排

不需要復(fù)診建議復(fù)診

27. 建議復(fù)診周數(shù)

28. 具體復(fù)診時間

29. 需及時復(fù)診的情況說明

就診小貼士：? 面診時：清晰說明主要問題仔細(xì)聆聽用藥指導(dǎo) 及時提問? 回家后：遵囑用藥溫和護(hù)膚記錄變化按時復(fù)診

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