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老年量表

我們很希望了解一些有關(guān)您治療期間的健康狀況的信息。
請(qǐng)獨(dú)立回答以下所有問題，并選出對(duì)您最合適的答案。
答案沒有“正確"與“錯(cuò)誤”之分，您提供的信息我們將絕對(duì)保密。
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其他
第一部分：Charlson comorbidity index 評(píng)分
“服藥種類”為患者現(xiàn)正在服用的相關(guān)病種的藥物數(shù)目，僅填數(shù)字即可，未服用任何藥物填“0”。
1.并發(fā)癥：心肌梗塞
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：既往心肌梗死病史

2.并發(fā)癥：充血性心力衰竭
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：存在心衰癥狀，予心衰相應(yīng)治療有效
3.并發(fā)癥：周圍血管病
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：包括間歇性跛行、壞疽、急性周圍動(dòng)脈供血不足，因動(dòng)脈供血不足行旁路手術(shù)，及未治療的動(dòng)脈瘤（≥6個(gè)月）
4.并發(fā)癥：腦血管?。ǔc）
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作病史，或腦血管事件，無(wú)或僅有輕微后遺癥
5.并發(fā)癥：癡呆
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：慢性認(rèn)知功能障礙
6.并發(fā)癥：慢性肺病
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：慢性肺功能障礙導(dǎo)致的癥狀性呼吸困難（包括哮喘）
7.并發(fā)癥：結(jié)締組織病
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性肌炎，混合性結(jié)締組織病，中/重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性多肌痛
8.并發(fā)癥：消化性潰瘍
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：需要接受消化性潰瘍治療者
9.并發(fā)癥：輕度肝病
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：門靜脈高壓的肝硬化，慢性肝炎
10.并發(fā)癥：糖尿病（無(wú)并發(fā)癥）
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：接受治療的糖尿病
11.并發(fā)癥：糖尿病伴終末器官功能損傷
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病眼病，糖尿病腎病，糖尿病周圍神經(jīng)病
12.并發(fā)癥：偏癱（或截癱）
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：偏癱或截癱
13.并發(fā)癥：中-重度腎功能異常
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：肌酐＞3ng/dl（265μmol/L），透析，腎移植，尿毒癥
14.并發(fā)癥：第二實(shí)體腫瘤（非轉(zhuǎn)移）
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：初治腫瘤5年內(nèi)出現(xiàn)的第二原發(fā)實(shí)體腫瘤（黑色素瘤性皮膚癌和原味宮頸癌除外）
15.并發(fā)癥：白血病
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：慢性髓細(xì)胞白血病，慢性淋巴細(xì)胞白血病，急性髓性白血病，急性淋巴細(xì)胞白血病，真紅細(xì)胞增多癥
16.并發(fā)癥：淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：非何杰金氏淋巴瘤，何杰金氏病，多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥
17.并發(fā)癥：中 - 重度肝功能異常
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：伴門靜脈高壓的肝硬化，伴或不伴靜脈曲張性出血
18.并發(fā)癥：轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：--
19.并發(fā)癥：AIDS
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：AIDS 和 AIDS 相關(guān)并發(fā)癥
第一部分總計(jì)
第二部分：療前療后 EORTC QLQ-C30 (V3) 生活質(zhì)量評(píng)估
請(qǐng)標(biāo)明您在過(guò)去一周經(jīng)歷的癥狀或問題。請(qǐng)?jiān)谧罘夏捻?xiàng)目上畫“√”
1.當(dāng)您做一些費(fèi)力的動(dòng)作，如提沉重的購(gòu)物袋或行李箱時(shí)，您是否感到困難?
2.長(zhǎng)距離步行時(shí)，您是否感到困難？
3.在戶外短距離散步時(shí)，您是否感到困難？
4.在白天，您是否必須臥床或坐在椅子上？
5.您是否需要?jiǎng)e人協(xié)助進(jìn)食、穿衣、洗漱或上廁所？
6.您的工作或者日?；顒?dòng)是否受到體能限制?
7.您的業(yè)余愛好和休閑活動(dòng)是否受到體能限制?
8.您曾感到氣短嗎？
9.您有過(guò)疼痛嗎？
10.您曾需要休息嗎？
11.您曾感到睡眠不好嗎？
12.您曾感到虛弱嗎？
13.您曾感到?jīng)]有胃口嗎？
14.您曾感受到惡心想吐嗎？
15.您曾嘔吐過(guò)嗎？
16.您曾有便秘嗎？
17.您曾有過(guò)腹瀉嗎？
18.您曾感覺疲乏嗎？
19.疼痛妨礙您的日常活動(dòng)嗎？
20.您是否很難集中注意力做事，例如讀報(bào)或看電視？
21.您曾感到緊張嗎？
22.您曾感到擔(dān)心嗎？
23.您曾感到容易動(dòng)怒嗎？
24.您曾感到情緒低落嗎？
25.您曾感到記事困難嗎？
26.您的身體狀況或治療過(guò)程，妨礙了您的家庭生活嗎？
27.您的身體狀況或治療過(guò)程，妨礙了您的社交活動(dòng)嗎？
28.您的身體狀況或治療過(guò)程，造成了您的經(jīng)濟(jì)困難嗎？
29.您如何評(píng)價(jià)過(guò)去一周里的整體健康狀況？ (打分題 請(qǐng)?zhí)?-7數(shù)字打分)
30.您如何評(píng)定過(guò)去一年中您的整體生活質(zhì)量？
EORTC QLQ總分（最高126分）
第三部分：EORTC QLQ-OES18評(píng)分量表
31.您吃固體食物有困難嗎?（饅頭或米飯）
 32.您吃軟食有困難嗎?（面條或稠粥）
 33.您喝水有困難嗎?（牛奶或水）
 34.您吞咽口水困難嗎?
35. 您吃東西或者喝水時(shí)覺得堵嗎?
36.您看見飯就不想吃嗎?
37.您吃一點(diǎn)就覺得飽了?
38.您吃飯有困難嗎?
39.在別人面前的時(shí)候，您吃飯有困難嗎?
40.您有口干嗎?
41.您的味覺有問題嗎?
42.您咳嗽的時(shí)候費(fèi)力嗎?
43.您說(shuō)話的時(shí)候費(fèi)力嗎?
44.您有反酸、燒心的感覺嗎?
45.胃酸或膽汁有沒有返入嘴里?
46.您咽東西的時(shí)候疼不疼?
47.您有胸痛或背痛嗎?
48.您有胃痛嗎?
EORTC QLQ-OES18 中 第 31-34項(xiàng)分?jǐn)?shù)總和 (最高 16 分)
EORTC QLQ-OES18 總分 (最高 72分)
第四部分：日常生活活動(dòng)能力量表
（請(qǐng)標(biāo)明您在過(guò)去一周經(jīng)歷的癥狀或問題。請(qǐng)?jiān)谧罘夏捻?xiàng)目上畫“√”）
1.進(jìn)餐
能吃任何正常飲?（不僅是軟?），?物可由其他?做或端來(lái)。5 分指別?夾好菜后病???吃
2.洗澡
5 分=必須能不看著進(jìn)出浴室，??擦洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨(dú)?完成
3.洗臉、刷牙、刮臉、梳頭
指 24～48 ?時(shí)情況，由看護(hù)者提供?具，也給 5 分：如擠好?膏，準(zhǔn)備好?等
4.穿衣（系鞋帶、紐扣）
應(yīng)能穿任何?服，5 分=需別?幫助系扣、拉鏈等，但病?能獨(dú)?披上外套
5.大便
指 1 周內(nèi)情況
6.小便
指 24～48 ?時(shí)情況,插尿管的病?能獨(dú)?完全管理尿管也給 10 分
7.用廁（擦凈、整理衣褲、沖水）
病?應(yīng)能??到廁所及離開，5 分指能做某些事
8.床椅轉(zhuǎn)移
0 分=坐不穩(wěn)，須兩個(gè)?攙扶；5 分=1 個(gè)強(qiáng)壯的?或熟練的?或 2 個(gè)?幫助，能站?；
9.平地走45米
指在屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助輔助?具。如?輪椅，必須能拐彎或??出??不須幫助； 10 分=1 個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的?幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)；
10.上下樓梯
10 分=可獨(dú)?借助輔助?具上樓。
總分（最高100分）
評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
第五部分：工具性日?；顒?dòng)量表
（請(qǐng)標(biāo)明您在過(guò)去一周經(jīng)歷的癥狀或問題。請(qǐng)?jiān)谧罘夏捻?xiàng)目上畫“√”）
1.使用電話
2.上街購(gòu)物
3.食物烹調(diào)
4.家務(wù)維持
5.洗衣服
6.外出
7.服用藥物
8.處理個(gè)人財(cái)務(wù)的能力
總分（最高24分）
第六部分：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估記錄表
1.既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少
2.近3個(gè)月內(nèi)體重下降情況
3.活動(dòng)能力
4.過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有無(wú)重大心理變化或急性疾病
5.神經(jīng)心理問題
6.身體質(zhì)量指數(shù) BMI ：計(jì)算公式為： 體重(kg)/身高(m)2
營(yíng)養(yǎng)篩檢小計(jì)分?jǐn)?shù)(小計(jì)滿分14)（1-6題）
≥12 表示正常(無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)性)，無(wú)需以下評(píng)價(jià) 
≤11 提示可能營(yíng)養(yǎng)不良，請(qǐng)繼續(xù)以下評(píng)價(jià)
7.獨(dú)立生活(無(wú)護(hù)理或不住院)?
8.每日應(yīng)用處方藥超過(guò)三種?
9.褥瘡或皮膚潰瘍?
10.每日可以吃幾餐完整的餐食?
11.蛋白質(zhì)攝入情況:
每日至少一份奶制品? A)是 B)否
每周二次或以上蛋類? A)是 B)否
每日肉、魚或家禽? A)是 B)否
12.每日食用兩份或兩份以上蔬菜或水果
13.每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)
14.進(jìn)食能力:
15.自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況:
16.與同齡人相比,你如何評(píng)價(jià)自己的健康狀況?
17.上臂圍(cm):
18.腓腸肌圍(cm):
一般評(píng)估分?jǐn)?shù)(小計(jì)滿分16)（7-18題）：
MNA 總分(營(yíng)養(yǎng)篩查+一般評(píng)估，總分30)（1-18題）:
MNA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):
? 總分 ≥24 表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好
? 總分 17—23 為存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)
? 總分 ≤16 明確為營(yíng)養(yǎng)不良
第七部分 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表
定向力（10分）
1.今年是哪一年？
現(xiàn)在是什么季節(jié)？
現(xiàn)在是幾月份？
今天是幾號(hào)？
今天是星期幾？
2.你住在哪個(gè)城市？
你住在哪個(gè)縣（區(qū)）？
你住在哪個(gè)鄉(xiāng)（街道、胡同）？
咱們現(xiàn)在在哪個(gè)醫(yī)院？
咱們現(xiàn)在在第幾層樓？
記憶力（3分）
3.告訴你三種東西，我說(shuō)完后，請(qǐng)你重復(fù)一遍并記住，待會(huì)還會(huì)問你（各1分，共3分）--（鞋、樹、汽車）
3-1能否正確重復(fù)并記住第一種物品
3-2能否正確重復(fù)并記住第二種物品
3-3能否正確重復(fù)并記住第三種物品
注意力和計(jì)算力（5分）
4.100-7=？連續(xù)減5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案正確，只記一次錯(cuò)誤）
4-1計(jì)算100-7的結(jié)果是否正確？
4-2計(jì)算93-7的結(jié)果是否正確？
4-3計(jì)算86-7的結(jié)果是否正確？
4-4計(jì)算79-7的結(jié)果是否正確？
4-5計(jì)算72-7的結(jié)果是否正確？
回憶能力（3分）
5.現(xiàn)在請(qǐng)你說(shuō)出我剛才告訴你的那三樣?xùn)|西？
5-1.能否正確說(shuō)出剛才記住的第一種物品
5-2.能否正確說(shuō)出剛才記住的第二種物品
5-3.能否正確說(shuō)出剛才記住的第三種物品
語(yǔ)言能力（9分）
6命名能力
6-1出示手表時(shí)能否正確命名？
6-2.出示筆時(shí)能否正確命名？
7.復(fù)述能力：我現(xiàn)在說(shuō)一句話，請(qǐng)跟我清楚的重復(fù)一遍。（“四十四只石獅子”）
8.閱讀能力：請(qǐng)你念念這句話，并按上面的指令去做。（閱讀“閉上你的眼睛”后能否按指令動(dòng)作）
9.三步命令：我給您一張紙請(qǐng)您按我說(shuō)的去做，現(xiàn)在 開始：“用右手拿著這張紙”，用兩只手將它對(duì)折起來(lái)，放在您的左腿上。
9-1能否完成“用右手拿著這張紙”的指令
9-2.能否完成“用兩只手將紙對(duì)折起來(lái)”的指令
9-3能否完成“將紙放在左腿上”的指令
10.書寫能力：要求受試者自己寫一句完整的句子？
選擇文件
11.結(jié)構(gòu)能力：請(qǐng)?jiān)诳瞻滋幇堰@個(gè)圖案畫下來(lái) 并拍照上傳   
選擇文件
10.能否自己寫出一句完整的句子
11.能否照出示的圖案準(zhǔn)確畫下來(lái)
判定標(biāo)準(zhǔn)
1、認(rèn)知功能障礙：最高得分為30分，分?jǐn)?shù)在27-30分為正常，分?jǐn)?shù)＜27為認(rèn)知功能障礙
2、癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn)：文盲≤17分，小學(xué)程度≤20分，中學(xué)程度（包括中專）≤22分，大學(xué)程度（包括大專）≤23分
3、癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度MMSE≥21分；中度MMSE10-20分；重度MMSE≤9分
第八部分 老年抑郁量表
請(qǐng)標(biāo)明您在過(guò)去一周經(jīng)歷的癥狀或問題，請(qǐng)?jiān)谧罘夏捻?xiàng)目上畫√
你對(duì)生活基本上滿意嗎？
你是否常感到無(wú)聊、厭倦？
你是否感到生活沒有希望？
你是否覺得像現(xiàn)在這樣生活毫無(wú)意義？
你是否常更想待在家里而不喜歡外出？
總分（最高5分）：
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：
0 分 無(wú)抑郁
1 — 2 分 輕度抑郁
3 — 5 分 中重度抑郁
第九部分 醫(yī)療社會(huì)支持量表
以下一些問題是關(guān)于您能獲得的社會(huì)支持的情況,請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況回答。
1.您有多少個(gè)熟悉的親人及朋友（指您覺得容易相處及能傾訴心事的對(duì)象）？
請(qǐng)寫下熟悉的親人及朋友的數(shù)目：_________（人）（評(píng)分：每人 1 分，若有5 個(gè)及以上均為 5 分）
人們有時(shí)候會(huì)向別人尋求陪同、幫助或其他形式的支持，請(qǐng)問在你需要時(shí)，
您有多少時(shí)候能得到以下每一種支持呢？請(qǐng)打“√”
2.如果你只限于臥床活動(dòng)，有人能夠給予你幫助
3.在你需要傾訴的時(shí)候，能夠指望某些人來(lái)聆聽
4.在艱苦危難的時(shí)候，有人給你很好的建議或忠告
5.如果你有需要，有人會(huì)帶你去看病
6.有人向你表達(dá)摯愛及對(duì)你的關(guān)心
7.有人和你一起歡度時(shí)光
8.有人給你一些資料，以讓你明白當(dāng)時(shí)的處境
9.有人值得你信任，可向他傾訴你自己的事或問題
10.有人會(huì)呵護(hù)你
11.有人和你聚在一起輕松一番
12.如果你不能為自己做飯，有人會(huì)幫做
13.有些人的忠告是你真正渴求的
14.有人與你一起做一些事，使你能夠放下心事
15.當(dāng)你身體不適時(shí)，有人會(huì)替你處理日常瑣事
16.有人分擔(dān)你心底最深的恐懼及擔(dān)心
17.可向一些人詢問有關(guān)如何處理個(gè)人問題的建議
18.有人和你一起做一些開心的事情
19.有人明白你的問題
20.你愛一些人，并且有被人需要的感覺
總計(jì)（最高100分）：
簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表總分
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