支氣管哮喘上氣道微生態(tài)與臨床預(yù)后研究項(xiàng)目（1）

非常感謝您的參與和貢獻(xiàn)

1. 姓名

2. 性別

3. 出生年月

4. 首次診斷哮喘時(shí)間（年月）

5. 首次喘息發(fā)作時(shí)間（年月）

6. 您的孩子以前有過以下病史嗎？

有濕疹/特異性皮炎病史有蕁麻疹病史有鼻炎病史無

7. 您的孩子有過以下過敏史嗎？（包含過敏源檢測(cè)和接觸后出現(xiàn)過敏的癥狀）

粉塵螨/戶塵螨花粉樹霉菌/真菌動(dòng)物毛屑食物（如有食物過敏，請(qǐng)?zhí)顚戇^敏食物名稱）已行過敏源檢測(cè)，未檢出無過敏史，未行過敏源檢測(cè)

8. 家族史

父親或者母親有過哮喘病史爺爺、奶奶、外公或者外婆有過哮喘病史家族中有其他人有過哮喘病史不清楚

9. 請(qǐng)上傳此次肺功能檢測(cè)報(bào)告單（肺通氣功能或脈沖震蕩）

選擇文件

10. 請(qǐng)上傳此次肺功能檢測(cè)報(bào)告單第2頁（如有舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)時(shí)填寫）

選擇文件

11. 請(qǐng)上傳呼氣一氧化氮檢測(cè)報(bào)告單

選擇文件

12. 請(qǐng)上傳血液分析檢測(cè)報(bào)告單

選擇文件

13. 請(qǐng)上傳此次就診的門診病例

選擇文件

14. 近一個(gè)月使用過的藥物

1.西替利嗪/2.左西替利嗪/3.氯雷他定/4.地氯雷他定/5.奧洛他定/6.其他抗過敏藥物（如有填寫相應(yīng)的數(shù)字）噴鼻劑：1.糠酸莫米松/2.布地奈德/3.丙酸氟替卡松/4.其他（鹽酸羥甲唑啉、鹽酸塞洛唑啉等）（如有填寫相應(yīng)的數(shù)字）孟魯司特鈉免疫治療（1.奧馬珠單抗/2.杜普利尤單抗（如有填寫相應(yīng)的數(shù)字）未使用以上藥物

15. C-ACT評(píng)分（請(qǐng)回顧過去的一個(gè)月內(nèi)的情況）

請(qǐng)?jiān)儐柲暮⒆樱航裉炷愕南趺礃?？（很差?分；差：1分；好：2分；很好：3分）（填寫相應(yīng)的分值）請(qǐng)?jiān)儐柲暮⒆樱寒?dāng)你跑步鍛煉或運(yùn)動(dòng)時(shí)，哮喘是個(gè)多大的問題？（這是個(gè)很大問題，我不能做我想做的事：0分；這是個(gè)問題，我不喜歡它：1分；這是個(gè)小問題，但我能應(yīng)付：2分；沒問題：3分）（填寫相應(yīng)的分值）請(qǐng)?jiān)儐柲暮⒆樱耗銜?huì)因?yàn)橄人詥幔浚ㄒ恢倍紩?huì)：0分；大部分時(shí)候會(huì)：1分；有些時(shí)候會(huì)：2分；從來不會(huì)：3分）（填寫相應(yīng)的分值）請(qǐng)?jiān)儐柲暮⒆樱耗銜?huì)因?yàn)橄谝估镄褋韱幔浚ㄋ袝r(shí)間會(huì)：0分；大部分時(shí)候會(huì)：1分；有些時(shí)候會(huì)：2分；從來不會(huì)：3分）（填寫相應(yīng)的分值）您的孩子有多少天有日間哮喘癥狀？（19-24天：1分；11-18天：2分；4-10天：3分；1-3天：4分；沒有：5分）（填寫相應(yīng)的分值）您的孩子有多少天因?yàn)橄诎滋斐霈F(xiàn)喘息聲？（19-24天：1分；11-18天：2分；4-10天：3分；1-3天：4分；沒有：5分）（填寫相應(yīng)的分值）您的孩子有多少天因?yàn)橄谝归g醒來？（19-24天：1分；11-18天：2分；4-10天：3分；1-3天：4分；沒有：5分）（填寫相應(yīng)的分值）

16. 鼻炎評(píng)分（請(qǐng)?jiān)儐柲暮⒆踊仡欉^去的一個(gè)月內(nèi)的情況）

噴嚏：0分一次連續(xù)3個(gè)或更少的噴嚏；1分異常連續(xù)3-9個(gè)噴嚏；2分一次連續(xù)10-14個(gè)噴嚏；3分一次連續(xù)15個(gè)以上的噴嚏（填寫相應(yīng)的分值）流鼻涕：0分每日無鼻涕；1分每日有少量鼻涕；2分每日有中量鼻涕；3分每日有大量鼻涕（填寫相應(yīng)的分值）鼻塞：0分無鼻塞；1分偶爾有鼻子不通氣；2分時(shí)常有鼻子不通氣；3分鼻子基本不通氣，需要用口呼吸（填寫相應(yīng)的分值）鼻癢：0分無鼻癢；1分間斷有鼻癢；2分有可以忍受的蟻行感；3分無法忍受的蟻行感（填寫相應(yīng)的分值）

更多問卷復(fù)制此問卷