眼科生活質(zhì)量調(diào)查

總的來說，您認(rèn)為您的總體健康狀況如何？

極好很好好一般差

就目前而言，您認(rèn)為您雙眼的視力（如果戴的話，包括眼鏡或隱形眼鏡）是極好、好、一般、差、非常差，還是完全失明？

極好好一般差非常差完全失明

您有多長時間會擔(dān)心自己的視力？

從來沒有偶爾有時經(jīng)常總是

4. 您眼睛內(nèi)部和周圍有多大的疼痛或不適（例如，灼燒感、瘙癢或疼痛）？

沒有輕微中等嚴(yán)重非常嚴(yán)重

5. 您閱讀報(bào)紙上的普通字體有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已經(jīng)停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

6. 您在從事需要近距離良好視力的工作或愛好時有多大困難，例如做飯、縫紉、修理家中物品或使用手動工具？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

因?yàn)槟囊暳栴}，您在擁擠的架子上找東西有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

8. 您閱讀路標(biāo)或商店名稱有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

因?yàn)槟囊暳栴}，您在昏暗光線或夜間下臺階、樓梯或馬路牙子有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已經(jīng)停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ耸虏桓信d趣

10. 因?yàn)槟囊暳栴}，您在走路時注意到側(cè)面物體有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

11.

因?yàn)槟囊暳栴}，您觀察人們對您所說的話的反應(yīng)有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已經(jīng)停止做此事因?yàn)槠渌蛲Ｖ棺龃耸禄驅(qū)Υ耸虏桓信d趣

12.

因?yàn)槟囊暳栴}，您挑選和搭配自己的衣服有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已經(jīng)停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ耸虏桓信d趣

13.

因?yàn)槟囊暳栴}，您在別人家里、聚會上或餐廳里與人會面有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

14.

因?yàn)槟囊暳栴}，您外出看電影、戲劇或體育賽事有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

15. 您目前是否開車，至少偶爾開？

是否

16. 如果您目前不開車：您是從未開過車，還是已經(jīng)放棄開車了？

選項(xiàng)1選項(xiàng)2

17. 如果您放棄了開車：那主要是由于您的視力問題，主要是由于其他原因，還是由于視力和其他原因共同造成的？

主要是視力原因主要是其他問題視力和其他問題都有

18. 如果目前開車：您在熟悉的地方白天開車有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難

19. 您夜間開車有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

20. 您在困難條件下開車有多大困難，例如在惡劣天氣、高峰時段、高速公路或在城市交通中？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

接下來的問題是關(guān)于您所做的事情可能受到視力影響的程度。對于每個問題，請圈選數(shù)字以表明該陳述對您來說是總是、經(jīng)常、有時、偶爾還是從未符合。

21. 您所做的事情可能受到視力影響的程度

總是
經(jīng)常
有時
偶爾
從來沒有

您是否因視力問題而完成的工作量不如期望？

您是否因視力問題而在工作或其他活動的持續(xù)時間上受到限制？

您眼睛內(nèi)部或周圍的疼痛或不適（例如，灼燒感、瘙癢或疼痛）在多大程度上妨礙您做想做的事？

對于以下每個陳述，請圈選數(shù)字以表明該陳述對您來說絕對是、基本是、基本不是、絕對不是符合您的情況，或者不確定。

22. 標(biāo)題

很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意

我大部分時間待在家里是因?yàn)槲业囊暳栴}

我經(jīng)常因?yàn)橐暳栴}感到沮喪

由于視力問題，我對自己所做的事情的控制力大大降低。

因?yàn)槲业囊暳栴}，我不得不過于依賴別人告訴我事情

由于視力問題，我需要別人很多幫助

我擔(dān)心會因?yàn)橐暳栴}做出讓自己或他人尷尬的事情

23. 您如何評價您的狀況，在一個從0到10的量表上，0分表示極差，10分表示最佳健康狀態(tài)？

總體健康狀況

您如何評價您現(xiàn)在的視力（包含戴眼鏡的情況）

24. 戴著眼鏡，您閱讀電話簿、藥瓶或法律文件上的小字有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

25. 因?yàn)槟囊暳栴}，您核對收到的賬單是否準(zhǔn)確有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

26. 因?yàn)槟囊暳栴}，您在做諸如刮胡子、做發(fā)型或化妝等事情時有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

27. 因?yàn)槟囊暳栴}，您從房間另一頭認(rèn)出您認(rèn)識的人有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事從來不做此事

28. 因?yàn)槟囊暳栴}，您參與您喜歡的體育運(yùn)動或其他戶外活動（如慢跑或散步）有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

29. 因?yàn)槟囊暳栴}，您觀看電視節(jié)目有多大困難

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

30. 因?yàn)槟囊暳栴}，您在家招待朋友和家人有多大困難？

完全沒有困難有一點(diǎn)困難中等困難極度困難因?yàn)橐暳栴}已停止做此事因其他原因停止做此事或?qū)Υ瞬桓信d趣

31. 關(guān)于您可能因?yàn)橐暳栴}而做的事情。對于每個條目，請圈選數(shù)字以表明這對您來說是總是、經(jīng)常、有時、偶爾還是從未符合。

總是
經(jīng)常
有時
偶爾
從未

您是否因?yàn)橐暳栴}而獲得更多他人的幫助？

您是否因?yàn)橐暳栴}而在能做的事情種類上受到限制？

32. 接下來的問題是關(guān)于您如何處理視力問題。對于每個陳述，請圈選數(shù)字以表明這對您來說絕對是、基本是、基本不是、絕對不是符合您的情況，或者您不知道。

很符合
基本符合
不確定
基本不符合
很不符合

我經(jīng)常因?yàn)橐暳栴}而易怒

我不獨(dú)自外出，是因?yàn)槲业囊暳栴}

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