一般資料調(diào)查表[復(fù)制]

親愛的準(zhǔn)媽媽，您好！為了全面客觀的評估您的基本情況，請如實(shí)填寫本問卷。此調(diào)查為匿名調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容將被嚴(yán)格保密，且調(diào)查結(jié)果僅作為研究分析使用。填寫問卷大約需要 2~3分鐘，非常感謝您的合作！請您在要選擇的選項(xiàng)上打勾（√）！

1.您的姓名

2. 2.您的年齡:________

3.您的聯(lián)系電話

4. 4..您的孕周:________

5.長期居住地:

城鎮(zhèn)農(nóng)村

6. 6.孕前體重:________kg 身高:________cm 目前體重:________kg

7..受教育程度:

小學(xué)及以下初中高中及中專大專及本科碩士及以上

8.您的職業(yè):

無業(yè)工人/職工公務(wù)員/醫(yī)務(wù)人員/教師農(nóng)民個(gè)體經(jīng)商

9.家庭月收入:

<20002000~5000>5000

10.妊娠情況:

第一胎第二胎第三胎及以上

11.您現(xiàn)在有無合并其他疾病:

無有

12.請?zhí)顚懢唧w的疾病名稱

13.您有無飲酒史:

是否

14.您有無吸煙史:

是否

15.您所居住的社區(qū)身體活動設(shè)施是否完善

是否:

16.請?zhí)顚懟顒釉O(shè)施離您家的距離

17.您是否有適宜的交通工具

無有

18.請?zhí)顚懩慕煌üぞ哳愋?/span>

19. 19.您一般________起床，________午休，________睡覺。（填寫時(shí)間）

1. 過去7天，您有幾天做了劇烈活動?（劇烈活動是指您需要花費(fèi)大力氣完成，呼吸較平常明顯增強(qiáng)的活動，例如搬或舉重物，跑步，游泳，踢足球，打籃球，打網(wǎng)球，跳迪斯科，健身房內(nèi)跳健身操等）

否是，一周1天是，一周2天是，一周3天是，一周4天是，一周5天是，一周6天是，一周7天

21. 2.在這其中一天內(nèi)，您通常會花多少時(shí)間在劇烈運(yùn)動上?______小時(shí)______分鐘

3. 過去7天，您有幾天做了適度的活動?（適度活動是指需要您花費(fèi)一些力氣完成、呼吸較平常稍微增強(qiáng)的活動，例如搬（舉）輕物，騎自行車，打太極拳，十八法，關(guān)節(jié)操，扇子舞，木蘭拳，乒乓球，羽毛球，交誼舞等，不包括步行）

否是，一周1天是，一周2天是，一周3天是，一周4天是，一周5天是，一周6天是，一周7天

23. 4.在這其中一天內(nèi)，您通常會花多少時(shí)間在適度運(yùn)動上?______小時(shí)______分鐘

5. 過去7天，您有幾天是步行，且一次步行至少10分鐘?（這里的步行包括您工作時(shí)和在家中的步行，交通行程的步行以及為了鍛煉身體進(jìn)行的步行）

否是，一周1天是，一周2天是，一周3天是，一周4天是，一周5天是，一周6天是，一周7天

25. 6.在這其中一天內(nèi)，您通常會花多少時(shí)間在步行上?______小時(shí)______分鐘

26. 7.過去7天，工作日您有多久時(shí)間是坐著的?______小時(shí)______分鐘

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