（W8）克羅恩病疾病活動指數(shù)（CDAI）

病友您好，為了更好評估您的病情，特設(shè)計本問卷收集隨訪您的近期健康狀況，請您務(wù)必認(rèn)真閱讀填寫，謝謝您的配合o(*￣▽￣*)ブ

1. 您的姓名

2. 您的性別

男女

3. 填寫日期

4. 您的身高（單位：厘米）

5. 您的體重（單位：公斤）

以下問題請根據(jù)您最近一周（7天）的情況進(jìn)行填寫

6. 最近一周每天平均腹瀉次數(shù)

7. 最近一周每天平均腹痛程度

無腹痛

極重度（無法進(jìn)行日?；顒樱?/label>

8. 最近一周全身健康狀況

好

極差

9. 是否有關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎

無有

10. 是否有虹膜炎/色素膜炎

無有

11. 是否有結(jié)節(jié)性紅斑/壞疽性膿皮病/口瘡性潰瘍

無有

12. 是否有肛裂/肛瘺/肛旁膿腫

無有

13. 是否有其他瘺管

無有

14. 過去1周是否有體溫高于37.8℃

無有

15. 腹瀉是需要服用苯乙哌啶/鴉片類藥物

無有

16. 是否有腹部包塊

無可疑有

17. 近1月是否服用抗生素、益生元或益生菌，或接受糞菌移植治療

無有

18. 是否有肝腎相關(guān)疾病

無若有，請?zhí)顚?/label>

19. 是否處于妊娠狀態(tài)

無有

更多問卷復(fù)制此問卷