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初診高血壓依從性調查
尊敬的受訪者:
您好!我們正在進行一項關于初診高血壓人群服藥依從性的調查研究,旨在了解您的用藥情況和相關需求,以便為提高高血壓治療效果提供參考。本問卷采用匿名形式,所有數(shù)據(jù)僅用于學術研究,嚴格保密,請您放心填寫。問卷預計占用5-8分鐘,感謝您的支持與配合!
1. 1.?您的性別:
A. 男
B. 女
2. 2.?您的年齡:
A. 18-44歲
B. 45-59歲
C. 60-74歲
D. 75歲及以上
3. 3.?您的文化程度:
A. 小學及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
4. 4.?您的職業(yè):
A. 在職(含退休)
B. 失業(yè)/待業(yè)
C. 學生
D. 其他
5. 5.?您的婚姻狀況:
A. 已婚
B. 未婚
C. 離異
D. 喪偶
6. 6.?您的家庭月收入:
A. 3000元及以下
B. 3001-6000元
C. 6001-10000元
D. 10001元及以上
7. 7.?您是否有高血壓家族史:
A. 是
B. 否
8. 8. 您被確診為高血壓的時間:
A. 1個月以內
B. 1-3個月
C. 3-6個月
D. 6個月以上
E.沒有確診高血壓
9. 9.?您目前是否正在服用降壓藥物:
A. 是
B. 否(請?zhí)恋?5題)
10. 10.?您目前服用的降壓藥物種類:
A. 1種
B. 2種
C. 3種及以上
11. 11.?您通常的服藥頻率:
A. 每天1次
B. 每天2次
C. 每天3次及以上
12. 12.?您是否清楚自己所服降壓藥的名稱、劑量及服用時間:
A. 完全清楚
B. 基本清楚
C. 不太清楚
D. 完全不清楚
13. 13.?您是否有過漏服、擅自停藥或減少劑量的經歷:
A. 從未有過
B. 1-2次
C. 3-5次
D. 5次以上
14. 14.?您認為導致服藥不規(guī)律的主要原因是什么
A. 忘記服藥
B. 覺得癥狀好轉就停藥
C. 藥物副作用不適
D. 忘記復診調整方案
E. 經濟壓力
F. 其他(請注明)
15. 15.?您是否希望獲得更多的用藥指導或支持:
A. 非常希望
B. 希望
C. 無所謂
D. 不希望
16. 16.?您是否定期監(jiān)測血壓(如在家自測):
A. 每天固定時間
B. 每周1-2次
C. 每月1次
D. 很少監(jiān)測
E. 從未監(jiān)測
17. 17.?您是否了解高血壓的飲食、運動等非藥物干預措施:
A. 完全了解
B. 部分了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
18. 18.?您獲取高血壓用藥知識的主要渠道是
A. 醫(yī)生指導
B. 家人朋友建議
C. 電視/網絡科普
D. 藥物說明書
E. 其他(請注明)
19. 19.?您是否因擔心藥物副作用而拒絕或中斷治療:
A. 從未有過
B. 1次
C. 2-3次
D. 多次
20. 20.?您對當前醫(yī)生的高血壓用藥指導服務滿意度如何:
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
21. 結束語
再次感謝您的耐心填寫!如果您有任何其他關于高血壓治療的建議,歡迎在下方留言:
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