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鼻部健康生活質(zhì)量綜合評價問卷

您好！感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解您的鼻部健康狀況及其對生活質(zhì)量的影響。請根據(jù)您最近一周的實際情況作答，題目無對錯之分，您的真實回答對我們非常重要。
本研究旨在收集您的鼻部健康相關(guān)信息，用于醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與分析。您提供的所有數(shù)據(jù)將被嚴(yán)格保密，僅用于研究目的，不會泄露您的個人隱私。您可以自愿選擇是否參與，若同意參與，請繼續(xù)作答；若不同意，可隨時退出。參與本研究對您無任何風(fēng)險。
1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的年齡
4. 您目前的情況
請選擇
VAS評分（視覺模擬評分法）
5. 請評估您最近一周鼻塞癥狀的嚴(yán)重程度
無鼻塞(0)
最嚴(yán)重鼻塞(10)
6. 請評估您最近一周鼻癢癥狀的嚴(yán)重程度
無鼻癢(0)
最嚴(yán)重鼻癢(10)
7. 請評估您最近一周流涕癥狀的嚴(yán)重程度
無流涕(0)
最嚴(yán)重流涕(10)
8. 請評估您最近一周噴嚏癥狀的嚴(yán)重程度
無噴嚏(0)
最嚴(yán)重噴嚏(10)
9. 請評估您最近一周嗅覺減退癥狀的嚴(yán)重程度
無嗅覺減退(0)
完全嗅覺喪失(10)
NOSE評分（鼻腔阻塞癥狀評估量表）
10. 鼻腔堵塞（一側(cè)或雙側(cè)）
11. 鼻腔分泌物（流鼻涕或后鼻滴漏）
12. 嗅覺減退或喪失
13. 睡眠障礙（難以入睡或易醒）
14. 活動受限（如運動、工作等）
SNOT-22評分（鼻腔鼻竇結(jié)局測試-22）
15. 鼻塞或鼻堵
16. 鼻腔分泌物（流鼻涕）
17. 鼻后滴漏
18. 面部疼痛或壓迫感
19. 嗅覺減退或喪失
20. 咳嗽
21. 咳痰
22. 咽喉疼痛或不適
23. 聲音嘶啞或發(fā)聲困難
24. 疲勞感
25. 頭痛
26. 耳痛或脹滿感
27. 耳溢液
28. 眼睛疼痛或脹滿感
29. 流淚
30. 注意力不集中
31. 睡眠困難
32. 睡眠質(zhì)量差
33. 情緒低落或沮喪
34. 因鼻部癥狀感到尷尬或困擾
35. 工作或?qū)W習(xí)效率下降
36. 休閑活動受限
SF-36評分（健康調(diào)查簡表）
37. 總體健康狀況：您如何評價您的總體健康狀況？
38. 軀體功能：進(jìn)行中等強度活動（如移動一張桌子、推動吸塵器）時，您是否有困難？
39. 軀體功能：進(jìn)行爬幾層樓梯的活動時，您是否有困難？
40. 軀體角色受限：因為身體健康問題，您在工作或其他日?；顒又惺欠裼幸韵虑闆r：減少了工作或其他活動的時間？
41. 軀體角色受限：因為身體健康問題，您在工作或其他日常活動中是否有以下情況：減少了工作或其他活動的種類？
42. 軀體角色受限：因為身體健康問題，您在工作或其他日?；顒又惺欠裼幸韵虑闆r：完成工作或其他活動有困難（例如，速度減慢或需要額外幫助）？
43. 軀體角色受限：因為身體健康問題，您在工作或其他日常活動中是否有以下情況：不能完成工作或其他活動？
44. 疼痛：在過去4周內(nèi)，您有身體疼痛嗎？
45. 疼痛影響：在過去4周內(nèi)，身體疼痛影響您的正常工作（包括上班工作和家務(wù)勞動）嗎？
46. 總體健康變化：與一年前相比，您現(xiàn)在的健康狀況是？
47. 活力：在過去4周內(nèi)，您感到精力充沛的時間有多少？
48. 社會功能：在過去4周內(nèi)，因為身體健康或情感問題，您的社交活動（如拜訪朋友、親戚等）有多少受到限制？
49. 情感角色受限：因為情感問題（如感到沮喪或焦慮），您在工作或其他日?；顒又惺欠裼幸韵虑闆r：減少了工作或其他活動的時間？
50. 情感角色受限：因為情感問題（如感到沮喪或焦慮），您在工作或其他日?；顒又惺欠裼幸韵虑闆r：不能完成工作或其他活動？
51. 心理健康：在過去4周內(nèi)，您感到緊張的時間有多少？
52. 心理健康：在過去4周內(nèi)，您感到沮喪，以至于做什么事都無精打采的時間有多少？
53. 心理健康：在過去4周內(nèi)，您感到平靜和安寧的時間有多少？
54. 心理健康：在過去4周內(nèi)，您感到精力旺盛的時間有多少？
55. 心理健康：在過去4周內(nèi)，您感到情緒低落的時間有多少？
56. 心理健康：在過去4周內(nèi)，您感到快樂時間有多少？
57. 您是否還有其他關(guān)于鼻部健康或生活質(zhì)量的補充說明或建議？
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