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老年高血壓住院患者睡眠質(zhì)量影響因素調(diào)查問卷

您好！我們正在進行一項關(guān)于海口市老年高血壓住院患者睡眠障礙現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查研究。本問卷旨在了解您的睡眠情況及可能影響睡眠的因素，為改善老年高血壓患者的睡眠質(zhì)量提供臨床參考。問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。請您根據(jù)實際情況如實作答，您的參與對我們的研究非常重要。感謝您的支持與配合！
1.您的性別：
2.您的年齡： 歲
3.您的民族：
4.您的受教育程度：
5.您的婚姻狀況：
6.您的家庭平均月收入（元）：
7.醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)形式：
8.您目前是否吸煙：
9.您目前是否飲酒：
10.您目前有無每天進行體育鍛煉的習(xí)慣：
11.您目前有無每天午睡的習(xí)慣：
12.您是否有高血壓家族史：
13.您患高血壓多久了？
14.您的高血壓分級為：
15.您的血壓控制情況如何：
16.您目前服用的降壓藥物種類：
17.您是否還合并其他慢性疾?。?/legend>
18.您當(dāng)前住院的環(huán)境類型：
19.您覺得病房噪聲水平如何？
20.平均每晚護理人員打擾次數(shù)：
為了解您的情緒變化，向您提供更多支持和幫助，請您選擇最接近自己過去一個月的情緒選項。
1.我感到緊張或痛苦：
2.我對以往感興趣的事情還是有興趣
3.我感到有點害怕好像預(yù)感到什么可怕的事情要發(fā)生：
4.我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面：
5.我的心中充滿煩惱：
6.我感到愉快：
7.我能夠安閑而輕松地坐著：
8.我對自己的儀容失去興趣：
9.我有點坐立不安，好像感到非要活動不可：
10.我對一切都是樂觀地向前看
11.我突然發(fā)現(xiàn)有恐慌感：
12.我好像感到情緒在漸漸低落：
13.我感到有點害怕，好像某個內(nèi)臟器官變化了：
14.我能欣賞一本好書或意向好的廣播或電視節(jié)目：
以下是對您的睡眠質(zhì)量進行評估，請您填空或者根據(jù)項目類別選擇相應(yīng)的情況。
1.近1個月，晚上上床睡覺通常在點鐘
2.近1個月，從上床到入睡通常需要多少分鐘
3.近1個月，通常早上點起床
4.近1個月，每夜通常實際睡眠小時(不等于臥床時間)
5.近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱
  • 無
  • ＜1/次周
  • 1-2次/周
  • >=3次/周
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做噩夢
i.疼痛不適
j.其它影響睡眠的事情（如有，請說明影響睡眠的事情是）
6.近1個月，總的來說，你認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量
7.近1個月，您用藥物催眠情況
8.近1個月，您常感到困倦嗎？
9.近1個月您做事情的精力不足
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